动火作业许可证.doc

动火作业许可证 动火申请单位： 2013版本 动火区域 所在单位 动火工作内容说明： 我保证我及我的下属，阅读理解并遵照执行动火安全方案和此许可证，并在动火过程中负责落实各项安全措施，在工作结束结束时通知贵单位现场负责人。 动火申请人签字： 年 月 日 动火区域 动火位置 附工作安 全分析 附安全作 业计划书 动火级别 一级□ 二级□ 三级□ 其它附件（包括图） 本许可证有效期限： 从___________年___________月___________日___________时 至___________年___________月___________日___________时 动火区域所在单位监护人（签字） 年 月 日 时 动火作业单位监护人（签字） 年 月 日 时 动火作业类型： □焊接 □气割 □切割 □燃烧 □明火 □研磨 □打磨 □钻孔 □破碎□锤击 □使用非防暴电气设备 □使用内燃发动机设备 □其他特种作业____________ □其他____________ □其他____________ □其他____________ 可能产生的危害因素： □爆炸 □火灾 □灼伤 □烫伤 □机械伤害 □中毒 □辐射 □触电 □泄漏 □窒息 □坠落 □落物 □掩埋 □噪声 其他：□ □ □ □ 安全措施及检查内容确认（符合“√”不符合“X” ） □设备已排空、置换、吹扫 □动火区域可燃物已清除 □消防设备准备妥当 □设备已有效隔离 □动火区域通风已合格 □消防监护到位 □需要其他特种人员作业许可证 □设备机具、检测仪器符合要求 □动火区域已设置围栏和标志 □动火检测/监护人已到位 □人员培训合格 □气体检测合格 □个人防护装备齐全 □其他应急设备和人员已到位 □特种作业人员持证 □窖井、沟渠等已隔离 □其他___________________ □其他___________________ 气体检测 仪器I 仪器II 仪器I 仪器II 仪器I 仪器II 测试时间 测试位置 氧气测试浓度% 可燃气体浓度LEL% 测试人 注明作业过程中气体测试要求（位置、频次）： 我已掌握动火作业内容、清除作业过程中存在风险和相应控制措施。动火作业人签字： 年 月 日 时 我已履行属地管理责任，告知所有进场人员存在风险和控制措施。加油站负责人签字： 年 月 日 时 许可证批准 我已经审核过本许可证的相关文件，并确认符合动火安全管理规定的要求，同时我与相关人员一同检查过现场并同意动火方案。因此，我同意签署本许可证，并对本次动火及相关人员的安全负责。 批准人签字： 年 月 日 时 申请人签字： 年 月 日 动火作业单位负责人签字： 年 月 日 许可证延期 本许可证是否可以延期 □是 □否 如果是，最多延期次数： 次 本许可证最长延期至： 年 月 日 时 本许可证最长延期至： 年 月 日 时 动火申请人： 日期： 时间： 动火批准人： 日期： 时间： 许可证终止 动火作业结束后，监督人留守30分钟，现场确认无任何火源和隐患，申请人与