医院感染管理行动计划检查标准(2013-2015年).doc

医院感染管理行动计划检查标准（2013-2015年） 检查项目 检查内容 检查方法 得分情况 组织管理 （30分） 1.按照《医院感染管理办法》要求，建立、健全三级医院感染管理组织，并开展活动。（5分） 查看医院感染管理三级组织建立相关文件；查看组织会议纪要或活动记录； 2.二级以上医院必须建立独立的医院感染管理部门。有明确的职责与管理权限，具有感染管理实际工作能力的专职人员不低于卫生部的标准。（5分） 查看人事部门相关文件，医院感染管理部门是否独立；查看职责权限文件；专职人员配备是否符合要求（200-250:1）。 3.制定医院感染管理规章制度、措施，标准工作流程，并严格执行，有记录文件。（20分） 查看医院感染管理规章制度是否健全；是否执行措施，标准工作流程。 教育与培训 （10分） 4.制定全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案并认真实施。（5分） 查教案、签到册、个人接受培训记录和考核记录。 5.医务人员接受医院感染知识培训每年不少于5学时，医院感染管理专兼职人员每年至少参加省市级以上培训1次，不少于16学时。（5分） 查看记录是否达到规定 医院感染监测 （60分） 6.根据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》医院制定有切实可行的医院感染监测和报告制度，监测指标应纳入医疗质量管理指标体系。（10分） 查看报告制度是否制定及是否达到规定要求。 7.每年至少开展一次医院感染现患率调查，实查率＞96%，资料至少保存3年。（10分） 查看2-3年现患率调查资料。 8.二级医院在开展综合性监测二年后应开展目标性监测；三级医院必须开展重点部位感染目标性监测；落实重点部位医院感染预防控制措施。（20分） 综合性监测资料是否完整。开展目标性监测项目是否齐全；监测资料是否真实、完整。抽查临床是否落实预防控制措施。 9.开展细菌耐药性监测，重点监测耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌、多重耐药或泛耐药的鲍曼不动杆菌（MDR/PDR-AB）、多重耐药或泛耐药的铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）。三级以上医院能开展真菌耐药的监测。落实耐药菌医院感染预防控制措施。（10分） 查看检验科提供每季度病原菌监测资料，查看耐药菌监测报告；抽查医护人员2名对耐药菌医院感染预防控制措施掌握及落实。 10.制定医院感染暴发、疑似暴发的监测制度、控制措施。建立医院感染暴发流行应急预案、报告程序。开展医院感染流行病学调查，并有调查资料、整改措施、评估及反馈。（10分） 查应急预案、报告程序、控制措施相关资料；发生医院感染聚集、流行，开展流行病学调查记录，落实控制措施及信息反馈。 医院的布局、设施及工作流程（10分） 11.医院的新建、改建与扩建方案应通过医院感染管理委员会的审核、审查。建筑布局、人流、物流符合感染控制原则。（10分） 查看医院新建、改建与扩建方案会议记录是否有医院感染管理委员会参与审核、审查内容。 隔离、消毒技术（30分） 12.医院建立有隔离和标准预防制度，有隔离各类感染性疾病、耐药菌感染病人的具体措施。隔离标识清楚。隔离的防护用品配备齐全。（10分） 查看隔离制度；防护用品是否齐全并符合要求；抽查医务人员3人隔离技术掌握是否全面；是否有醒目标识。 13.建立各项消毒制度，并严格遵照执行，有相关记录。（10分） 查看消毒制度；查看临床科室消毒处理记录。 14.医院制定有医务人员职业暴露的防护措施、报告及处理制度和应急预案。（10分） 查看相关制度和预案，随机抽查医务人员医疗活动过程职业暴露防护措施落实情况。 手卫生情况 （50分） 15.建立有手卫生制度和合格的手卫生设施（流动水、重点部门水龙头为非手触式开关、干手装置、速干手消毒剂）。（10分） 现场检查医院手卫生设施是否符合要求。 16.有手卫生监测检查及医务人员手卫生执行情况检查记录。（10分） 查看对医务人员手卫生监督、结果反馈记录、持续改进措施。 17.重点科室医务人员手卫生正确率达100%，全院医务人员洗手正确率≥95%；医院全员手卫生依从性≥ 95%。（30分） 随机抽查3-5名医务人员手卫生方法不符合要求；查看手卫生依从性和正确性监测记录。 医院感染重点部门的管理 （600分） 二级以下医疗机构根据工作开展情况进行检查 18.口腔科工作人员个人防护规范；医疗用品如钻头一人一用一换一消毒。复用医疗器械处置符合要求。（50分） 现场查看个人防护、器械使用和用后处置情况。 19.手术室布局流程，功能用房符合要求。有预防手术部位感染的控制措施，包括备皮、控制血糖、合理使用抗生素以及手术过程中的保温等；手术分级符合