儿童社区获得性肺炎(上)培训教案.ppt

儿童社区获得性肺炎管理指南（上） 江西省景德镇市第二人民医院 儿科 曹俊 参考文献 中华医学会儿科分会呼吸学组 《中华儿科杂志》编委会 儿童社区获得性肺炎管理指南（上，下） ------中华儿科杂志2007年第2，3期。 社区获得性肺炎的定义（CAP） CAP: community acquired pneumonia 是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对于医院内肺炎（NP,nosocnmial, pneumonia）而言，或称为HAP。 CPA定义解读 CAP的定义强调（1）肺炎，而不是通常泛指的下呼吸道感染。CAP是肺实质和肺间质部位的急性感染，引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状，通常有发热，咳嗽，呼吸增快，呼吸困难，胸壁吸气性凹陷，肺部湿性罗音，和管状呼吸音等呼吸道症象，并且有胸部X线的异常改变。本指南不涉及吸入性，过敏性，尿毒症等非感染性肺炎。 CPA定义解读 （2）CAP是在院外发生，又有与住院关联的时间概念，其中包括部分患儿肺炎发生在社区，但是发病在医院内，也即入院时处于处于肺炎潜伏期内的肺炎。 （3）原本健康的儿童，这是处于CAP病原学评估的考虑，一个有免疫拟制的患儿，其CAP病原学评估应参照NP病原学，研究病原学还应该注意患儿是否使用过抗生素，如果使用过抗生素，CAP常见的病原菌可能被拟制或杀灭，造成病原学假阴性。 病原学 1.病毒病原 常见呼吸道合胞病毒（RSV），流感病毒，副流感病毒，腺病毒，鼻病毒，呼肠病毒，，麻疹病毒，巨细胞病毒（CMV）,EB病毒，单纯疱疹病毒，水痘带状疱疹病毒，肠道病毒等。最新的还有人类偏肺病毒（HMPV）SARS病毒，人禽流感病毒等 病原学 2.细菌病原 常见的包括肺炎链球菌（SP），流感嗜血杆菌（HI）金黄色葡萄球菌（SA）卡它莫拉杆菌（MC）肠杆菌科细菌，还有百日咳杆菌， HI主要是3 个月-5岁小儿 肠杆菌，B族链球菌，SA多见于6个月以内的小婴儿，， 注意结核分支杆菌作为小儿CAP的病原的可能 病原学 3肺炎支原体（MP）,肺炎衣原体（CP）沙眼衣原体（CT）嗜肺军团菌（LP）是小儿CAP的重要病原，其中前两者多见于学龄期和青少年感染 MP是5-15岁儿童CAP常见病原体。占10-30% CT是6个月以内，尤其是3个月以内小儿，占0-20%是CAP常见的病原体之一。CP多见于5岁以内，占0-20% LP是引起重症CAP的独立病原或混合病原之一。 病原学 4混合感染 儿童CAP混合感染几率为8-40%，年龄越小，混合感染的几率越高， 有研究表明：双病毒或双细菌感染各占0-14%，细菌和病毒混合感染占3—30% 影响CAP病原检测结果的因素 1.年龄与季节 2检测技术的敏感性和特异性，判断标准的非同一性 3地域，年代，环境，社会经济 4，研究期间同时存在某种病原学的流行 5，20-60%CAP病例无法做出病原学诊断 临床特征 CAP患者可有发热，咳嗽，喘憋，呼吸增快，呼吸困难，胸壁吸气性凹陷，屏气，胸痛，头痛，腹痛等症状 一症象诊断价值 1.发热，高热（腋温》38.5度，伴胸壁吸气性凹陷和呼吸增快（除外 因哭吵，发热等所导致）应视为病情危重。 2.吸气性凹陷和呼吸频率增快（RR） WHO对《5岁儿童呼吸增快的判定标准 ,2月RR60次/分，2-12月RR50次/分。》12月，RR40次/分 呼吸增快对放射学已经诊断肺炎的患儿有最高的敏感性和特异性 症象诊断价值 3. 呼吸困难 对肺炎提示性比呼吸增快更强 4.喘鸣 对判断婴幼儿肺炎的严重程度没有帮助，约30%支原体肺炎可出现喘息，多见于年长儿 二，临床征象对病原学的提示 1，细菌性下呼吸道感染特征，1）腋温》38.5度2）呼吸增快3)存在胸壁吸气性凹陷 4）可有两肺干湿罗音，几乎没有喘鸣音，如果有喘鸣者，首先应该考虑病毒或者MP感染所致或伴有基础性疾病， 5）临床体征和肺X线片呈肺部实变症象，而不是肺不张， 6）尤其注意可能存在其他病原菌感染。 肺炎链球菌：病初不一定有咳嗽，一旦有细胞溶解，组织碎屑排入气道，则可能出现咳嗽，起病多有发热，可有畏寒，呼吸增快，甚至呼吸困难，胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状，要警惕超抗原反应所导致的肺炎链球菌性休克， 葡萄球菌性肺炎：其起病时与肺炎链球菌不容易区分，发热，中毒症状明显，容易在短时间内形成肺脓肿，早期胸片症象少，后期胸片多形性是其特征。可同时出现肺侵润，肺大泡，脓胸，脓气胸。 流感嗜血杆菌性肺炎（HI）：以婴幼儿为主，我国没有HIB预苗，HI性肺炎是我国常见细菌性肺炎之一。 特征：起病缓慢，常有痉挛性咳嗽，或喘息，全身症状重，中毒症状明显，小