急腹症(Acuteabdommonsyndrome).doc

定义：是指以腹内脏器或腹外脏器的器质性病变或功能性障碍为主要临床表现、需要紧急外科和内科处理的常见急症。 ??? 外科急腹症和内科急腹症无绝然界限，可互为因果。起病急、发病快、变化多、病情重等表现特点提示医师需尽快明确诊断，确定以急症手术为主还是以内科非手术治疗为主的治疗方法。按病变性质。急腹症大致可分为炎症性、梗阻性、出血性、创伤性、出血性、功能性六大类。 　　诊断提示 1、临床症状： （1）、腹痛 ①腹痛的发作和诱因： 　　腹内炎性病变时，腹痛起始较轻逐渐加重；胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎，则表现为急性发作和剧烈腹痛；梗阻性病变，则表现为阵发性绞痛；腹内出血一般腹痛不显著，主要表现为出血性休克。 　　在诱因方面，如高脂饮食或饮酒，易诱发胆囊炎、胆管炎及急性胰腺炎；暴饮暴食易引起溃疡穿孔、急性胰腺炎；饱食后剧烈活动可引起肠扭转等。 ②腹痛的性质： 　　炎症刺激多为持续性疼痛；强烈化学性刺激为剧烈灼样痛；肠梗阻为阵发性绞痛；若肠梗阻发展为较窄性，则阵发性腹痛的间歇期由持续的钝痛。 　　在疼痛程度方面，一般炎症、出血及单纯性梗阻的腹痛较轻，而溃疡病穿孔、绞窄性梗阻、急性胰腺炎则腹痛较剧。 ③腹痛的部位： 　　腹痛开始的部位，不一定是病变的部位，但腹痛固定的部位多系病变所在位置。如急性阑尾炎，腹痛往往先出现在脐周或上腹部，以后逐渐转移并固定于右下腹部；胆囊炎、胆石症先为上腹部疼痛，以后固定于右上腹；溃疡病穿孔、急性腹膜炎及宫外孕出血可引起全腹痛，但仍以病变的附近为主；全腹痛多见于急性弥漫性腹膜炎、急性出血坏死性胰腺炎等。 　　局限性腹痛一般与病变位置一致，如右上腹痛为肝胆疾病，左上腹痛为胰、脾病变；右下腹痛常为阑尾或末端回肠疾病；腰痛者常委肾、输尿管疾病，子宫及附件疾病常为两侧下腹部低位疼痛。此外，有些疾病可出现放射痛，如膈下炎性病变，疼痛可放射至右肩胛区；肾、输尿管病变，疼痛可放射至阴囊或大阴唇；盆腔器官炎症病变，疼痛可放射至下腰部。 　（2）、恶心呕吐： 　　急腹症患者恶心呕吐的原因有三： ①腹膜或肠系膜神经末梢受到严重刺激，如胃、十二直肠溃疡穿孔、急性阑尾炎及急性胰腺炎等； ②空腔脏器梗阻，如肠梗阻，可通过神经反射和内容物反流引起呕吐； ③毒素吸收刺激延髓呕吐中枢而引起，如腹膜炎晚期。 　　急腹症所致呕吐，多在腹痛之后，如先呕吐而腹痛或只有呕吐而无腹痛，则应多考虑非外科性疾病。高位梗阻的呕吐发生早而频繁，主要为胃内容物及胆汁，低位梗阻的呕吐发生较迟，次数少而间歇时间长，呕吐物常带粪质；幽门梗阻呕吐物为胃内容物而不含胆汁；肠蛔虫梗阻或胆道蛔虫症时，可吐出蛔虫。 　（3）、排便异常： 　　腹痛、呕吐、腹胀，既不排大便也不排气，则是肠梗阻的特征；大量柏油便，多系上消化道出血；急性腹痛时鲜血样大便，应警惕肠套叠及肠系膜血管栓塞等。 　（4）、全身症状； 　　急性消化道出孔、出血或腹腔内出血时，腹痛可以并发虚脱及休克；绞窄性肠梗阻则出现全身中毒症状；；急性化脓性胆管炎可出现严重的中毒性休克等。急腹症的高热，为病变发展到一定阶段以后才出现，但在小儿科不列外，早期即可体温升高。某些严重的急腹症如大出血或伴中毒性休克时，体温可能低于正常，但脉搏的增快又重要诊断意义。 　（5）、既往史： 　　消化溃疡穿孔患者多有溃疡病史；胆道疾病可有多次类似腹痛发作病史；粘连星肠梗阻多发生在腹部创伤、腹部手术及炎症之后；反复发热，时有寒战、高热伴腹痛，应考虑腹内炎症性病变。 2、体格检查 　（1）、视诊：　腹式呼吸消失时早期诊断急性腹膜炎的主要体征；全腹膨胀可能是低位小肠梗阻或麻痹性肠梗阻；局部隆起，可能是腹内肿块、扩大的肠襻和较窄性肠梗阻；腹壁见有蠕动波，可能是慢性肠梗阻。 　（2）、听诊：　听诊应放在触诊之前，避免触诊引起的肠蠕动。肠梗阻时肠鸣音亢进并可出现气过水声或金属音；腹膜炎或肠麻痹时，肠鸣音减弱或消失。 　（3）、触诊：　肌紧张、压痛、反跳痛，均系腹膜刺激征，而以肌紧张和压痛更为重要，如二者不明显和不固定，多非外科急腹症；腹肌紧张呈“板状腹”，是消化性溃疡急性穿孔的体征；右下腹压痛和反跳痛可能是急性阑尾炎；但老年人、婴幼儿、中毒性休克或严重衰竭者，因反应差也可无腹肌紧张。 　（4）、叩诊：　肝浊音界缩小或消失，表示胃肠穿孔或上腹肠腔极度充气；局限性浊音伴有压痛和叩击痛，常为炎性包块或脓肿；移动性浊音表示富强积液，疑为腹内出血的休克患者应避免做此检查，以免加重出血。 　（5）、直肠指诊：　如有触痛和波动感，表明盆腔有感染或积液；急性阑尾炎，直肠右上方多有触痛；如指套染有血迹，小儿药考虑肠套叠，成人要想到直肠癌。 3、辅助检查 　（1）、实验室检查： ①白细胞计数及分类：　细菌性炎症时白细胞总数及中性粒细胞均增高，但早期可正常。 ②血红蛋白量：　对