台湾艺术治疗学会专业会员继续教育积分申请表.docVIP

台灣藝術治療學會專業會員繼續教育積分申請表 姓名 會員編號 01－ 電話 入會日期 民國 年 月 日 傳真 電子信箱 連絡地址 是否為離島執業者 是 □ 否 □ 一、檢附文件： （一）請就「活動類別」，勾選並填具相關活動摘要表： □附表一： 繼續教育課程摘要表。 □附表二： 例行教學活動摘要表。 □附表三： 網路繼續教育摘要表。 □附表四： 大學院校授課摘要表。 □附表五： 臨床實務訓練督導摘要表。 □附表六： 發表論文或出版專業著作摘要表。 □附表七： 國內外大學或研究所進修藝術治療相關課程摘要表。 □附表八： 繼續教育積分統計表格。 □附表九： 審查結果。 （二）請就「活動類別」，檢具足資證明各該相關事實之文件，相關文件請經由地方法院公證。 二、說明： （一）填寫本申請表之前，請詳閱台灣藝術治療學會章程第37條第一款「專業會員繼續教育辦法」。（參見.tw/about.php?id=14 ） （二）下列表格不足填寫時，請自行影印或增加欄位。 （三）審核結果（粗框內）由審查小組填寫。 （四）申請專業會員資格審查費二千元整，匯款帳戶：中國信託商業銀行(代碼822)，帳號：271540023512 （五）申請專業會員資格審查時，請連同本申請表、證明文件影本及繳費收據影本，郵寄至100台北市中正區北平東路24號7樓之2A台灣藝術治療學會收。申請文件不予退還。 （六）如有相關問題，請洽台灣藝術治療學會專業審查委員小組。電話：02電子信箱：tata@.tw。 申請日期：民國 年 月 日 附表一 申請人姓名 申請日期 年 月 日 繼續教育名稱 審核結果 辦理單位 課程內容 積分數 日 期 年 月 日 專業課程 參 加 身 分 □授課者 □演講者 □主持人 □引言人 □評論者 □報告者 □學員 專業倫理 單 位 小時／場／篇 積 分 專業法規 繼續教育名稱 審核結果 辦理單位 課程內容 積分數 日 期 年 月 日 專業課程 參 加 身 分 □授課者 □演講者 □主持人 □引言人 □評論者 □報告者 □學員 專業倫理 單 位 小時／場／篇 積 分 專業法規 繼續教育名稱 審核結果 辦理單位 課程內容 積分數 日 期 年 月 日 專業課程 參 加 身 分 □授課者 □演講者 □主持人 □引言人 □評論者 □報告者 □學員 專業倫理 單 位 小時／場／篇 積 分 專業法規 繼續教育名稱 審核結果 辦理單位 課程內容 積分數 日 期 年 月 日 專業課程 參 加 身 分 □授課者 □演講者 □主持人 □引言人 □評論者 □報告者 □學員 專業倫理 單 位 小時／場／篇 積 分 專業法規 附表 例行教學活動摘要表 申請人姓名 申請日期 年 月 日 辦理單位 審核結果 講 題 課程內容 積分數 日 期 專業課程 時 數 積 分 專業倫理 參加身份 □學員 □主要報告者或演講者 專業法規 辦理單位 審核結果 講 題 課程內容 積分數 日 期 專業課程 時 數 積 分 專業倫理 參加身份 □學員 □主要報告者或演講者 專業法規 辦理單位 審核結果 講 題 課程內容 積分數 日 期 專業課程 時 數 積 分 專業倫理 參加身份 □學員 □主要報告者或演講者 專業法規 辦理單位 審核結果 講 題 課程內容 積分數 日 期 專業課程 時 數 積 分 專業倫理 參加身份 □學員 □主要報告者或演講者 專業法規 附表 網路繼續教育摘要表 申請人姓名 申請日期 年 月 日 課程內容 審核結果 主辦單位 課程內容 積分數 日 期 專業課程 網站名稱及網址 專業倫理 時 數 積 分 專業法規 課程內容 審核結果 主辦單位 課程內容 積分數 日 期 專業課程 網站名稱及網址 專業倫理 時 數 積 分 專業法規 課程內容 審核結果 主辦單位 課程內容 積分數 日 期 專業課程 網站名稱及網址 專業倫理 時 數 積 分