如何认识儿童慢性咳嗽.doc

首都儿科研究所 马秀芝 儿童慢性咳嗽是一个最常见的症状之一，在临床实践中，很多患儿被误诊为“上呼吸道感染”、“支气管炎”甚至“肺炎”，因此大量使用各种抗菌药物、糖皮质激素等，同时也少不了使用化痰止咳药物。诊断的混乱、治疗的盲目显而易见。咳嗽也是小儿就诊的最常见的主诉症状之一，以咳嗽作为唯一或主要症状，而且持续难愈的慢性咳嗽往往成为医务人员认识上及治疗上难点问题。通过此课件的学习，使学员充分掌握定义、病因、种类及护理等。 咳嗽反射是机体的生理反射，通过咳嗽，机体能清除咽喉部和下呼吸道中过多分泌物、清除吸入的有害颗粒和异物等，有一学者Shahn通过研究提出，一个平均年龄10岁的健康儿童，1天中可有10次咳嗽，（多达34次），大多发生在白天，一旦有呼吸道感染，咳嗽次数也随之增加，一个健康的学龄前儿童每年可以发生5~7次呼吸道感染，若每次持续7~9天，则一年中就可能有50天在咳嗽。这就说明咳嗽是十分常见的症状，更是机体的一种正常的防御反射。然而，过度的、剧烈的、频繁的咳嗽对患儿又是不利的，如：百日咳引起的面部、眼眶周围密集的出血点，剧烈的咳嗽可以使胸内压升至40~75mm Hg，造成静脉回心血量减少，体循环静脉压增加；也可能造心律失常、暂时性大脑缺血，导致咳嗽晕厥、头痛；更有甚者可引起气胸、胃食管反流、腹直肌破裂、疝气等；可能使基础肺部感染扩散，肺部出血灶的再活动等。对于这一类咳嗽是需要我们医护人员关注并积极治疗的。 （一）儿童慢性咳嗽的定义 咳嗽症状持续大于4周称为慢性咳嗽（依据2007年12月中华医学会儿科学呼吸学组制定儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南）。 （二）病因 临床上引起咳嗽的原因复杂，尤其是 儿童的慢性咳嗽，其诊断有一定的难度，久治不愈则影响患儿身心健康和学习生活，并给家长和社会带来额外的经济负担。循证医学证据提示：儿童慢性咳嗽的病因与成人不尽相同，而不同年龄的儿童慢性咳嗽的原因也有差别。 1．婴幼儿（小于1岁）：常见于呼吸道感染和感染后咳嗽，也可见于先天性气管、肺发育异常、胃食管返流、肺结核及其他先天性心胸异常等。 2．幼儿期（1~3）：可见于呼吸道感染和感染后咳嗽，上气道咳嗽综合症，咳嗽变异性哮喘，气道异物，胃食管返流，肺结核等。 3．学龄前期（3~6）：同幼儿期病因，此外尚有支气管扩张等。 4．学龄期（6周岁至青春期）：可见于上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，感染后咳嗽，肺结核，心因性咳嗽，气道异物，支气管扩张。 指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，即咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状之一。例如：咳嗽伴随呼气性呼吸困难、听诊有呼气相延长或哮鸣音者，往往提示胸内气道病变如气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常等。咳嗽伴随呼吸急促、缺氧或紫绀者提示肺部炎症；咳嗽伴随生长发育障碍、杵状指（趾）者提示严重的慢性肺部疾病及先天性心脏病；咳嗽伴随有脓痰者提示肺部炎症、支气管扩张等；咳嗽伴随咯血者提示严重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含铁血黄素沉着症或支气管扩张等。 非特异性咳嗽是指以咳嗽为主要或唯一表现，胸X线片未见异常的慢性咳嗽。目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽，又称“狭义的慢性咳嗽”。儿童非特异性咳嗽的原因具有年龄特点，需仔细的系统评估、详尽的病史询问和体格检查、胸X线片检查，年龄适宜做肺通气功能检查。（一）呼吸道感染与感染后咳嗽 许多病原微生物，如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体、衣原体等可引起呼吸道感染，是儿童慢性咳嗽常见原因，多见于小于5岁的学龄儿童。急性呼吸道感染、咳嗽症状持续4周可考虑为感染后咳嗽。 许多病原微生物可引起呼吸道感染，是儿童慢性咳嗽的常见原因，急性呼吸道感染、咳嗽症状持续多长时间可考虑为感染后咳嗽？ 1．机制：感染引致气道上皮的完整性受到破坏和（或）纤毛柱状上皮细胞的鳞状化和（或）持续的气道炎症伴有暂时的气道高反应性。 2．临床特征： （1）近期有明确的呼吸道感染史； （2）咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色粘痰； （3）胸X线检查无异常； （4）肺通气功能正常； （5）咳嗽通常具有自限性； （6）除外引起慢性咳嗽的其他原因。 如果咳嗽超过8周，应考虑其他诊断。 （二）咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA） CVA是引起儿童尤其是学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因之一。其临床特征为： （1）持续咳嗽4周，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效； （2）支气扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解； （3）肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性； （4）有过敏性疾病史包括药物过敏史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性； （5）除外其他疾病引起的慢性咳