医疗技术项目准入申书请省厅母.docVIP

医疗技术项目准入 申请书（母版） 申请单位： 主管部门： 申请项目： 申请日期： 广东省卫生厅 二○○三年三月 填 写 说 明 申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。 所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册的在编或正式聘用人员。 第9页，（五）综合技术情况填写本项目开展水平状况及相关技术开展情况。“存活情况”根据不同项目的技术准入要求填写，如：肾脏移植存活率95%/年。 第11页，根据不同类型的项目填写对应重要相关科室，如肾脏移植技术可填“血透室”等。本申请书一式10份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。 本申请书应附如下资料： 可行性报告 医疗机构执业许可证（复印件） 医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等） 医疗机构伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况） 与本项目相关的《知情同意书》模板。 专项管理制度。 2 一、单位基本情况 名称 广州市花都区人民医院 性质 综合性医院（√）、专科医院（ ）其它：