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危重患者护理文书书写 张敏 主 要 内 容 概述 书写存在问题 书写具体要求 提高书写质量的措施 概述 危重患者系指病情危重、处于生死关头，甚至有猝死危险的患者。 指护士在护理活动中所记录的文字、符号等资料的总和。是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录。 是病历的重要组成部分，是医疗事故进行技术鉴定的重要依据。 与护理文书有关的法律法规 《中华人民共和国民事诉讼法》 国家主席公布，1991年 4月9日施行。 《医疗事故处理条例》 国务院颁布，2002年9月1日起实施。 《病历书写基本规范》 卫生部颁发，2002年9月1日起实施。 《中华人民共和国民事诉讼法》 《关于民事诉讼证据的若干规定》 证据包括：物证、书证、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定结论、勘验笔录等。 在医患纠纷诉讼中，所有病历资料、药品说明书、与医疗行为相关的记录等均属于书证。 《医疗事故处理条例》 第八条：医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定，书写并妥善保管病历资料。 第九条：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。 《医疗事故处理条例》 第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政