哈尔滨市2012年新度农合医疗报销比例及医院等级划分.doc

以下内容由三维律师根据《哈尔滨市新型农村合作医疗管理办法 》及哈尔滨市卫生局的相关规定整理，各区县另有规定（提高标准）不在其中。适用于道里、南岗、道外、香坊、平房、松北区，　　 一、筹资及使用 　　筹资标准为290元/年/人，其中：个人缴费50元/年/人。50元/人作为家庭门诊账户基金；20元/人设立门诊统筹基金，与家庭门诊账户基金结合使用，用于参合人门诊就医报销；其余为住院统筹基金，用于参合人住院医药费报销。 　　二、起付线和报销比例 　　（一）门诊。在乡村两级就医，不设起付线，门诊统筹报销比例为90%。家庭账户资金无余额后，再使用门诊统筹资金。家庭账户和门诊统筹资金由参合人家庭成员共同使用，达到家庭门诊最高补偿额后（家庭门诊最高补偿额＝家庭参合人口×限额70元/年/人），不再享受当年门诊补偿政策。 　　（二）住院。起付线和住院报销比例：乡（镇）级50元，报销比例90%；区、县（市）级起付线400元，报销比例70%；市级起付线800元，报销比例60%；省级起付线1,000元，报销比例45%。继续实行10个单病种定额补偿。未开展即时结报的报销比例下调15%。年内报销最高支付限额（封顶线）为8万元。 　　病种补偿：自然临产阴道分娩500元/人次；急性单纯性阑尾炎900元/人次；计划性剖宫产1200/人次；老年性白内障单侧1200/人次、 双侧2000/人次；腹股沟疝1450/人次；直肠息肉1500/人次；单纯性下肢静脉曲张单侧1800/人次、双侧2000/人次；结节性甲状腺肿2400/人次；子宫平滑肌瘤2400/人次；胆石症3000/人次。 　　提供民政、残联部门最低生活保障对象、五保户、重点优抚对象、重度残疾人等有效证件的，住院不设起付线，报销比例提高3%；对具有两种以上特困人员证明的，就高只享受一种优惠。 　　参合农村孕产妇在承诺的新农合定点医疗机构住院正常产提供基本医疗服务（不含特需服务）的实行免费接生；中央专项资金和新农合基金补助承诺的医疗机构1000元/人次。 三、其他补偿 　　（一）门诊慢性病和特殊大病。1.慢性病。高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤、肺心病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺部疾病、乙肝、风湿性心脏病、慢性肾炎、肝硬化、精神分裂症、癫痫、造血系统疾病、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、甲亢、胰腺炎、哮喘和肺结核。中风、胃脘痛、淋症（尿失禁）、郁症、痹症、水肿、泄泻、便秘、不寐（失眠）、痛经、消渴和眩晕。2、特殊大病。恶性肿瘤放化疗、慢性肾衰竭透析治疗、脏器移植后服抗排异药、系统性红斑狼疮和慢性白血病。3、补偿标准。①门诊慢性病。补偿起付线400元，报销比例为60%，年度只扣除一次起付线；门诊慢性病年度封顶线10,000元；每年6月和12月分两次办理报销补偿。②门诊特殊大病。补偿起付线和报销比例随就诊医院住院政策，年度封顶线为8万元（含慢性病和住院部分），每季度报销一次。 　　（二）重大疾病补偿。儿童白血病、先天性心脏病患者在指定的定点医疗机构就医报销比例70%。 　　（三）药物补偿政策。1、乡村两级定点医疗机构全部使用基本药物，非基本药物不予报销。2、区及区以上级定点医疗机构优先使用基本药物，使用省新农合用药目录内的非基本药物，其报销比例下降5%。3、使用中草药饮片部分，报销比例提高5%。 　　（四）医用材料补偿。列入新农合补偿范围的一次性耗材，采取差别差率的补偿方式计入可报销范围后，再按照规定医疗机构报销比例补偿医药费。每种医用耗材最高补偿金额为3,000元。 医用耗材零售价格 　　49元以下 　　50-99元 　　100-499元 　　500-999元 　　1000-1999元 　　2000-2999元 　　3000-3999元 　　4000-4999元 　　5000元以上 报销比例 　　100% 　　90% 　　80% 　　70% 　　60% 　　50% 　　40% 　　30% 　　20% 　　（五）其他。1、外出打工或探亲，异地居住期间在当地新农合定点医疗机构住院发生的医药费用，参照同级定点医疗机构标准补偿。2、经省级定点医疗机构签署转诊证明转至省外就医发生的住院医药费用，按省级定点医疗机构标准报销补偿；未签署转诊证明的，按非定点医疗机构补偿政策执行，起付线2,000元，报销比例为15%，年封顶线为10,000元。3、不予报销的医药费用：（1）整容、美容、无功能障碍的矫形、镶复、配镜以及在境外发生的医疗费用；（2）因打架斗殴、自杀、自残、吸毒、酗酒等造成伤害发生的医疗费用；（3）有第三方责任的外伤患者；（4）按规定应当由工伤、生育保险基金支付的医疗费用；（5）不属于新农合用药目录和医疗服务项目的费用；（6）法律、法规规定应当由侵害人承担的医疗费用；（7）违反服务协议，不符合新农合规定报销的医