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煤矿企业 安 全 生 产 许 可 证 延 期 自 查 报 告 书 企业名称 贵州万峰矿业有限公司 矿井名称 织金县三甲乡三甲煤矿 主要负责人 胡开华 联系电话 14786115588 填写日期 2016年10月 填写说明 1.申请单位在安全生产许可证有效期内符合《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定，在届满前3个月，可填写安全生产许可证直接延期自查报告书。 2.在申请安全生产许可证直接延期时，未发现《特别规定》的十五种重大安全生产隐患和行为，矿井按规定装备瓦斯抽放系统和安全监控系统，未因降低安全生产条件而被煤矿安全监察机构暂扣安全生产许可证。 3.积极配合安全监察机构的工作，未违反煤矿安全监察机构的安全监察指令，接受煤矿安全监察机构依法作出的行政处罚。 符合以上3个条件的，才可以填写延期自查报告书。当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。 自查报告书 条件及自查情况 自查结论 主要负责人签字 1、煤矿是否在安全生产许可证有效期内发生事故，防范措施的落实情况。 合格 自查情况：煤矿在安全生产许