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《甲状腺外科诊疗指南及操作规范(2025版)》

一、甲状腺疾病分型与流行病学特征

甲状腺疾病是内分泌系统最常见的外科疾病之一，根据病理类型与功能状态可分为四大类：

1.甲状腺良性疾病：包括结节性甲状腺肿（占甲状腺结节的80%-85%）、甲状腺腺瘤（约5%-10%）、自身免疫性甲状腺炎（如桥本甲状腺炎，发病率约1.5%-2%）；

2.甲状腺功能亢进：以Graves病为主（占甲亢的80%-85%），其次为多结节性毒性甲状腺肿（约10%-15%）；

3.甲状腺恶性肿瘤：分化型甲状腺癌（DTC，占90%以上，包括乳头状癌PTC、滤泡状癌FTC）、髓样癌（MTC，约2%-4%）、未分化癌（ATC，2%）；

4.其他特殊类型：如甲状腺结核、肉芽肿性甲状腺炎（亚甲炎）等。

流行病学数据显示，我国甲状腺疾病发病率呈逐年上升趋势，女性发病率为男性的3-5倍，高发年龄为30-50岁。甲状腺癌发病率年增长率约20%，其中PTC占比超过85%，但死亡率保持稳定（约0.5/10万），提示早期诊断与规范治疗显著改善预后。

二、术前评估与诊断流程

术前评估需遵循“功能-结构-病理”三维评估原则，核心目标是明确病变性质（良恶性）、功能状态（是否亢进/减退）及手术可行性（解剖结构、合并症风险）。

（一）病史与体格检查

1.病史采集：重点关注结节生长速度（短期内增大提示恶性可能）、伴随症状（声音嘶哑、吞咽困难提示神经/食管侵犯）、既往放疗史（头颈部放疗增加DTC风险）、家族史（MTC需筛查RET基因突变，PTC家族史增加1.5-2倍风险）；

2.体格检查：触诊甲状腺大小、结节数目（多结节倾向良性，单结节恶性风险稍高）、活动度（固定提示侵犯）、质地（硬韧需警惕恶性）；颈部淋巴结触诊（同侧II-IV区肿大淋巴结需超声确认）。

（二）辅助检查规范

1.甲状腺功能检测：必查项目包括促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）；自身抗体（TgAb、TPOAb）用于鉴别自身免疫性甲状腺炎；

2.超声检查：首选影像学检查，需遵循TI-RADS（甲状腺影像报告和数据系统）5类分级标准：

-TI-RADS1-2类：良性（恶性风险0%），观察；

-TI-RADS3类：可能良性（风险5%），6-12个月复查；

-TI-RADS4类（4a/4b/4c）：可疑恶性（风险5%-85%），需细针穿刺活检（FNA）；

-TI-RADS5类：高度可疑恶性（风险85%），直接手术或FNA确诊；

超声需重点描述：结节边界（不清）、形态（不规则）、回声（低/极低）、钙化（微钙化）、血流（内部丰富血流）、淋巴结转移征象（皮质增厚、淋巴门消失、微钙化）。

3.细针穿刺活检（FNA）：

-适应症：TI-RADS4-5类结节（直径≥1cm）；TI-RADS3类但直径≥2cm或有高危因素（如家族史、放疗史）；

-操作规范：超声引导下（US-FNA），3-4针取材，每针10-15次提插，标本需送细胞病理（Bethesda分级系统）及分子检测（BRAFV600E、RET/PTC、RAS等基因突变，用于BethesdaIII/IV类（意义不明确/滤泡性肿瘤）的辅助诊断）；

-诊断效能：敏感性85%-90%，特异性95%-98%，假阴性率5%（与取材质量相关）。

4.影像学补充检查：

-CT/MRI：用于评估肿瘤外侵（气管、食管、喉返神经）、纵隔淋巴结转移（VII区）或超声难以显示的深部淋巴结；增强CT需注意碘过敏风险；

-核素扫描（99mTc或131I）：用于鉴别功能性结节（热结节多为良性，冷结节恶性风险稍高），但不推荐作为常规检查。

（三）手术禁忌症评估

绝对禁忌：严重心肺功能不全（如心功能IV级、COPD急性发作期）、未控制的凝血功能障碍（INR1.5或PLT50×109/L）、未控制的甲亢（需先予抗甲状腺药物或碘剂控制）；

相对禁忌：高龄（80岁）、合并糖尿病（HbA1c8%需调整血糖）、妊娠早期（1-3月，优先观察；中晚期可手术）。

三、手术操作核心规范

手术是甲状腺良恶性疾病的主要治疗手段，需严格遵循“精准切除、功能保护、肿瘤根治”原则。

（一）术式选择标准

1.良性疾病：

-单侧结节：患侧腺叶+峡部切除（避免单纯结节剜除，减少残留复发风险）；

-双侧结节：近全切除（保留背侧1-2g正常腺体）或全切除（适用于结节弥漫性分布、反复复发者）；

-甲亢（Graves病）：全/近全切除（控