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《呼吸内科临床诊疗指南(2025版)》

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续气流受限为特征的慢性气道炎症性疾病，与有害颗粒或气体暴露密切相关。其诊疗需结合症状、肺功能及急性加重风险分层，强调全程管理与个体化干预。

一、诊断标准与评估

1.临床症状：持续咳嗽（伴或不伴咳痰）≥2年，每年累计≥3个月；活动后气促进行性加重；有长期吸烟史（≥10包年）或生物燃料暴露史。需注意与支气管哮喘、支气管扩张等鉴别，哮喘多表现为发作性喘息、可逆性气流受限，支气管扩张以反复脓痰、咯血为特征。

2.肺功能检查：吸入支气管舒张剂后FEV?/FVC＜0.70可明确气流受限，为COPD必备诊断条件。根据FEV?占预计值百分比（FEV?%pred）进行严重程度分级：GOLD1级（≥80%）、GOLD2级（50%-79%）、GOLD3级（30%-49%）、GOLD4级（＜30%）。

3.急性加重风险评估：采用改良版英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）评估症状严重度（0-4级）；通过过去1年急性加重次数（≥2次或需住院1次）判断高风险。结合肺功能分级与症状评分（如COPD评估测试CAT），将患者分为A（低风险、症状轻）、B（低风险、症状重）、C（高风险、症状轻）、D（高风险、症状重）四组。

二、稳定期治疗

1.基础干预：

-戒烟：所有吸烟患者需制定个性化戒烟计划，联合尼古丁替代疗法（如贴片、口香糖）或口服药物（伐尼克兰、安非他酮），随访至少6个月。

-长期氧疗（LTOT）：符合以下任一条件需启动：静息时PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%；或PaO?55-60mmHg且合并肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症（Hct＞55%）。目标氧疗时间≥15小时/日，维持SaO?88%-92%。

2.药物治疗：

-支气管扩张剂：为核心治疗药物。首选长效抗胆碱能药物（LAMA，如噻托溴铵）或长效β?受体激动剂（LABA，如沙美特罗）单药；症状重或单药控制不佳者，推荐LAMA+LABA（如乌美溴铵/维兰特罗）；存在频繁急性加重（≥2次/年）或血嗜酸性粒细胞≥300个/μL者，加用吸入性糖皮质激素（ICS，如氟替卡松）组成三联疗法（LAMA+LABA+ICS）。需注意ICS可能增加肺炎风险，血嗜酸性粒细胞＜100个/μL者慎用。

-其他药物：合并慢性呼吸衰竭者可试用磷酸二酯酶-4抑制剂（如罗氟司特）；反复急性加重且无α?-抗胰蛋白酶缺乏者，可短期使用大环内酯类（如阿奇霉素250mg/日，每周3次），但需监测QT间期延长风险。

3.非药物治疗：

-呼吸康复：所有中重度患者（GOLD2-4级）推荐参与8-12周的多学科康复计划，包括运动训练（如步行、爬楼梯）、呼吸肌锻炼（缩唇呼吸、腹式呼吸）及营养支持（目标体重指数18.5-24kg/m2，蛋白质摄入1.2-1.5g/kg/日）。

-疫苗接种：每年接种流感疫苗（IIV或LAIV）；≥65岁或GOLD3-4级者接种23价肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23），5年后可复种。

三、急性加重期管理

1.识别与评估：急性加重定义为呼吸困难、咳嗽或咳痰量/性状变化≥1项，需排除心力衰竭、肺栓塞等其他病因。评估内容包括：生命体征（重点监测呼吸频率、血氧饱和度）、动脉血气（判断是否合并呼吸衰竭）、胸部影像学（排除肺炎、气胸）及生物标志物（C反应蛋白、降钙素原辅助判断细菌感染）。

2.治疗原则：

-氧疗：目标SaO?88%-92%（未合并高碳酸血症）或88%-90%（合并高碳酸血症），避免过度氧疗导致CO?潴留。

-支气管扩张剂：首选短效β?受体激动剂（SABA，如沙丁胺醇）联合短效抗胆碱能药物（SAMA，如异丙托溴铵）雾化吸入，剂量可加倍（如沙丁胺醇5mg+异丙托溴铵0.5mg，每4-6小时1次）。

-糖皮质激素：系统使用（口服或静脉）可缩短恢复时间、降低早期复发风险。推荐泼尼松30-40mg/日，疗程5-7天（避免延长至＞14天）。

-抗生素：符合以下任一情况需使用：①痰量增加+脓性痰+呼吸困难加重（AnthonisenI型）；②脓性痰+1项其他症状（II型）；③需要机械通气（无论痰性状）。病原体以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌为主，首选阿莫西林/克拉维酸（875mg/125mg，bid）、阿奇霉素（500mg/日，首剂加倍）；合并铜绿假单胞菌感染高危因素（如近期住院、长期使用ICS、FEV?%pred＜30%）者，选择抗假单胞菌β-内酰胺类（如哌拉西林/他唑巴坦）或呼吸喹诺酮（如左氧氟沙星750mg/日）。

3.机械通气：

-无创正压通气（NIV）：适用于中重度呼吸性酸