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《护理文书书写规范(2025版)》

护理文书是护理人员在临床护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是医疗文书的重要组成部分，具有法律追溯、质量评价、科研教学等多重功能。为进一步规范护理文书书写，保障医疗质量与患者安全，结合最新临床实践指南、信息化发展趋势及法律规范要求，制定本规范。

一、基本书写原则

1.法律属性优先

护理文书是医疗纠纷中的关键证据，需严格遵循《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》等法规要求。所有记录必须真实、客观，禁止主观臆断或虚构内容；时间、数值、操作等关键信息需精确到分钟（如“14:35协助患者翻身”），避免使用“约”“大概”等模糊表述；患者签名需本人签署，无法自行签署时需由授权委托人签名并注明关系（如“患者女儿张某代签”），同时记录授权过程（如“已向患者说明授权委托事项，患者点头确认”）。

2.科学严谨为基

记录内容需基于循证护理实践，数据来源需可追溯。生命体征测量应使用经校准的设备（如电子体温计、自动血压计），记录时标注测量方式（如“腋温36.8℃”“坐位血压130/80mmHg”）；护理措施需符合临床路径或专科护理常规（如“术后6小时生命体征平稳，遵骨科护理常规予半卧位”），避免经验主义或随意调整；对患者主诉的描述需客观转述（如“患者诉‘伤口像火烧一样疼’”），禁止添加主观评价（如“患者夸大疼痛”）。

3.及时同步要求

护理记录应在护理活动完成后即时书写，杜绝“回忆式记录”或“集中补记”。一般护理操作（如静脉注射、翻身拍背）需在操作完成后5分钟内记录；危重患者护理记录（如持续心电监护、呼吸机参数调整）需每15-30分钟记录一次，病情变化时立即记录；抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，补记时注明“补记”及具体时间（如“16:20补记于14:05-15:30抢救过程”）。

4.规范统一标准

术语使用需符合《国际疾病分类（ICD-10）》《护理诊断分类（NANDA-I）》及行业公认的专科术语（如“压疮”而非“褥疮”“意识模糊”而非“有点迷糊”）；书写工具需使用蓝黑或碳素墨水笔（电子病历除外），避免圆珠笔或铅笔；修改记录时需用双线划在错误内容上（如“血压150/90mmHg”误写为“160/90mmHg”，则改为“血压1\underline{6}50/90mmHg”），并在修改处签署姓名及时间（如“张三2025.03.1010:05”），禁止刮、擦、涂、贴等破坏性修改。

5.人文关怀体现

记录需尊重患者隐私，隐去无关的个人信息（如身份证号、联系方式），涉及敏感内容（如精神疾病、隐私部位护理）需简化描述（如“协助患者完成会阴部清洁”而非详细记录操作步骤）；沟通内容需体现尊重（如“向患者解释胰岛素注射的必要性，患者表示理解并同意”），避免使用指令性语言（如“患者拒绝配合，已批评教育”）；对患者心理状态的观察需客观（如“患者沉默流泪，询问后表示担心手术费用”），禁止评判性表述（如“患者情绪不稳定”）。

二、各类护理文书具体书写规范

（一）体温单

体温单是反映患者生命体征及机体状态的连续性记录，需重点规范以下内容：

-眉栏项目：姓名、住院号、科别、床号等信息需与住院病历一致，新人院患者需在“入院时间”栏填写具体时间（如“2025.03.1008:45”），转科患者需标注转出/转入时间及科室（如“10:30转入心内科”）。

-生命体征绘制：体温（T）以口温为默认测量方式，口温用蓝“●”表示，腋温用蓝“×”，肛温用蓝“○”；脉搏（P）用红“●”表示，心率（HR）用红“○”，脉搏短绌时需在体温单相应时间点同时绘制脉搏与心率并连线（脉率用蓝线，心率用红线）；呼吸（R）用蓝“●”表示，每4小时记录一次，使用阿拉伯数字填写（如“18”）。

-出入量记录：入量包括饮食、饮水、静脉输液、鼻饲等，单位统一为“ml”，需分类记录（如“早餐粥100ml，饮水50ml；09:000.9%氯化钠500ml静滴”）；出量包括尿液、粪便、引流液、呕吐物等，尿液用“尿量”标注（如“10:00尿量300ml”），引流液需注明性质（如“腹腔引流液淡血性50ml”），24小时总入量/出量需在18:00汇总并填写于“总计”栏。

-其他项目：大便次数（未解便用“0”，灌肠后解便用“1/E”，自行解便加灌肠后解便用“3/1E”）、体重（新人院患者需测量并记录，术后患者每周测量1次，病危患者标注“卧床未测”）、血压（新人院患者测量并记录，高血压患者每4小时测量1次）需按频次及时填写，数据异常时用红笔标注（如“血压200/110mmHg↑”）。

（二）医嘱单

医嘱单是医护协作的核心凭证，需严格规范执行与记录：

-医嘱处理