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《急性心肌梗死诊断与治疗指南(2025年版)》

一、诊断标准与核心流程

急性心肌梗死（AMI）的诊断需结合临床表现、心肌损伤生物标志物动态变化及心肌缺血证据（心电图或影像学），遵循“早期识别、精准分型、快速干预”原则。

1.1临床表现

典型症状为持续≥20分钟的胸骨后或心前区压榨性疼痛，可放射至左臂、下颌或背部，常伴冷汗、恶心、呼吸困难或濒死感。非典型症状多见于女性、糖尿病患者及老年人，表现为上腹痛、乏力、意识模糊或仅胸闷不适，需提高警惕。

1.2心肌损伤生物标志物

高敏肌钙蛋白（hs-cTn）是核心指标。诊断标准为：基线值正常者，发病3小时内hs-cTn≥99th百分位上限（URL）且绝对值升高≥50%；或基线值升高（＞99thURL）且动态变化（升高≥20%或降低≥30%）。若首次检测阴性但临床高度怀疑，应在3-6小时重复检测。肌红蛋白（Mb）可作为早期（2-4小时）辅助指标，但其特异性较低；心肌脂肪酸结合蛋白（H-FABP）在发病2小时内升高，可补充hs-cTn的早期诊断空白。

1.3心电图（ECG）评估

-ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：相邻2个导联ST段抬高（V2-V3导联男性≥0.25mV、女性≥0.20mV，其他导联≥0.10mV）或新出现/疑似新出现的左束支传导阻滞（LBBB）。

-非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）：包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA），ECG表现为ST段压低（≥0.05mV）、T波倒置（深度≥0.1mV）或无显著变化，但需结合hs-cTn升高确诊NSTEMI。

1.4影像学辅助

床旁超声心动图（TTE）用于评估室壁运动异常（节段性运动减弱/消失）、左室功能及并发症（如乳头肌断裂、室间隔穿孔）。对于ECG无典型改变且hs-cTn未达诊断标准的患者，若血流动力学不稳定或高度怀疑，可行冠脉CT血管造影（CCTA）排除梗阻性冠脉病变（敏感性＞95%）；但需严格掌握指征，避免辐射暴露。

二、危险分层与临床决策

危险分层贯穿诊疗全程，指导治疗策略选择及资源分配。

2.1早期风险评估工具

-GRACE2.0评分（更新版）：整合年龄、心率、收缩压、血肌酐、Killip分级、心肌损伤标志物水平及ST段改变，预测6个月死亡/心梗风险。高危（评分＞140）患者需2小时内启动侵入性策略；中危（109-140）6-24小时；低危（≤108）可延迟至24-72小时。

-TIMI评分：简化版适用于快速床旁评估，重点关注年龄、糖尿病、冠心病史、ST段改变及肌钙蛋白升高，指导抗栓强度。

2.2关键风险指标

-血流动力学状态：低血压（SBP＜90mmHg）、尿量减少（＜0.5ml/kg/h）提示心源性休克（CS），院内死亡率＞40%。

-心肌损伤程度：hs-cTn峰值＞50×URL或NT-proBNP＞5000pg/ml提示大面积心肌坏死，远期心衰风险显著增加。

-ECG特征：广泛ST段抬高（≥4个导联）、新出现LBBB或Q波形成提示罪犯血管为左主干或前降支近端，需紧急血运重建。

三、治疗策略

3.1院前急救（黄金1小时）

-快速识别与转运：急救人员需在10分钟内完成首份ECG，若符合STEMI标准，直接转运至具备PCI能力的医院（绕行急诊科），目标“门球时间（D2B）”＜90分钟；若转运时间＞120分钟，现场启动溶栓治疗（优先阿替普酶50mg静脉推注，后50mg静脉滴注30分钟）。

-早期药物干预：无禁忌证时，立即嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷600mg）；皮下注射低分子肝素（依诺肝素1mg/kg）或静脉普通肝素（70U/kg，维持APTT50-70秒）。避免含服硝酸甘油（可能加重低血压），疼痛剧烈者静脉吗啡2-4mg（监测呼吸抑制）。

3.2院内急性期治疗

3.2.1STEMI再灌注治疗

-直接PCI：为首选策略，强调“罪犯血管优先”原则，仅处理梗死相关动脉（IRA），避免同期干预非IRA（除非血流动力学不稳定）。术中使用比伐卢定（0.75mg/kg静脉推注，后1.75mg/kg/h维持）抗凝，减少出血风险；血栓负荷重时可予替罗非班（10μg/kg推注，后0.15μg/kg/min维持），不推荐常规血栓抽吸。

-溶栓后PCI：溶栓成功（胸痛缓解、ST段回落＞50%、cTn峰值提前至12小时内）者，需在24小时内完成冠脉造影；溶栓失败（30分钟ST段回落＜50%）或再发缺血，立即补救PCI。

3.2.2NSTEMI/UA管理

-侵入性策略：高危患者（GRACE＞14