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机械通气的撤离 北京天坛医院 周建新 8个国家参加的横断面研究 美国,加拿大,西班牙,葡萄牙,阿根廷,巴西,智利,乌拉圭 412 ICU 4153例 患者 MV: 1638例 (39.4%) 处于撤机阶段: 520例 (31.7%) 延迟撤机对患者造成伤害 增加机械通气并发症危险，如VAP、呼吸机相关肺损伤 增加患者痛苦 延长住院时间和费用 撤机(拔管)失败时，会导致呼吸肌疲劳、氧合障碍、重新建立人工气道所带来的并发症 加快撤机进程的策略 程序化撤机 protocol-directed weaning 每日筛查 daily screening 自主呼吸试验 SBT Effect on the Duration of Mechanical Ventilation of Identifying Patients Capable of Breathing Spontaneously.Ely EW, et al. N Engl J Med 1996; 335:1864-9. 300例MV患者随机分为2组 每日由医师、呼吸治疗师、护士对患者进行评估和2小时SBT，通知主管医师 仅评估，不进行SBT，不通知主管医师 提高撤机成功率 缩短撤机和MV时间、并发症发生率降低、ICU费用降低 程序化撤机的其他优点 减少撤机的随意性 呼吸治疗师和护士参与撤机工作 撤机过程 脱离呼吸机 考虑开始撤机－判断1 试验性撤机－实施和判断2 失败－处理困难撤机 成功－是否拔管 拔除气管导管－判断3 失败－如何处理 成功－转出患者 个体化处理 通气障碍患者: 尽早尝试SBT 氧合障碍患者: 慎重实施SBT 中枢神经系统损伤患者: 往往可早期撤机 神经-肌肉疾病患者: 病程有规律 SBT－方法 T形管 CPAP 5-7.5cmH20 PSV 5-8cmH2O SBT或拔管成功率均无显著性差异 不同SBT方法的特点 20个国家、362个ICU参加的横断面调查 每日SBT 89% T形管: 52% PSV: 28% CPAP: 19% Flow-by: 1% SBT－持续时间 过短: 不足以判断拔管耐受力 过长: 可能导致SBT失败－医源性失败 SBT－持续时间 初次实施SBT时，持续30min和120min，对成功率无明显影响 SBT失败多发生于20min以内 2001年ATS指南中建议对患者加以区别 SBT的结果 困难撤机的定义 SBT失败 拔管后48小时内出现呼吸衰竭 未通过SBT时的策略困难撤机程序 对导致撤机困难的因素的判断和处理 SBT间歇期采取何种机械通气策略 困难撤机的首要对策是病因判断 SBT间歇期的通气策略 维持呼吸肌负荷和做功间的平衡 防止呼吸肌的废用性萎缩 利于后续的SBT PSV是较好的选择 中枢呼吸驱动力的完整性 可量化调整呼吸肌负荷 同步性好，减少镇静药用量 本身就是SBT的方法之一 PSV的调整水平 缓解呼吸窘迫和心血管应激 f/Vt105 MV12L/min 必要时镇静 当PSV不能满足需要时，可选择SIMV或A/C 患者在通过SBT之后的处理 拔管指征 咳嗽反射正常 吞咽功能正常 患者有咳痰能力 多数指南推荐，患者一旦通过SBT，只要气道保护性反射健全，即可拔管 SBT成功后的再插管率为13% 再插管的危险因素 内科、儿科患者(25%)的发生率高于外科患者(5%) 神经科患者最危险－36% 高龄70yr MV时间 贫血: Hb10g/dl 拔管当日APACHE评分 拔管前日液体正平衡 拔管前f/Vt 应用镇静剂 拔管后立即转出ICU ICU医师和护士与床位的比例 拔管失败的诊断 RR25 bpm，持续2小时 心血管应激 呼吸肌疲劳的表现 低氧血症 PaCO2比拔管前升高超过20%，或pH7.33 拔管失败后的处理 再插管 无创通气 NIV A meta-analysis of noninvasive weaning to facilitate liberation from mechanical ventilationBurns KE, et al. Can J Anesth 2006; 53: 305-15 对于NIV辅助撤机 资料均为小样本，针对的患者群体多为COPD 目前尚无证据支持常规应用NIPPV 有关拔管后NIV 拔管后NIV的转归不同于初始NIV 应严格掌握气管插管的指征 患者呼吸困难的症状无明显缓解 患者不能配合－昏迷患者应属NIV禁忌 pH恶化 排痰不利 SBT成功,不具备拔管条件气管切开 易于气道管理 减小死腔 患者较舒适、便于交流 降低镇静剂用量 利于经口进食 减少口腔创伤 降低VAP发生率 经皮气管切开－PDT PDT的优点 创伤较小 适合于床旁操作 操作时间缩短 操作较简单，易于