武胜县2013基层疗医机构集中整顿的报告.docVIP

武胜县第三人民医院 关于对基层医疗机构进行集中整顿情况的报告 为加强基层医疗机构监管，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，根据省卫生厅关于印发《四川省2013年基层医疗机构集中整顿工作实施方案》的通知（川卫办发[2013]247号）相关文件精神的要求，我院即对本机构进行集中清理整顿。现将有关整顿情况报告如下： 整顿范围及内容 对本单位各临床科室、辅助科室、药房、实验室等部门全面梳理排查，查找医疗服务和质量管理方面的漏洞、薄弱环节，认真开展自查整改，不断加强管理，重点做好依法执业、制度建设、病历书写与处方点评、规范诊疗、服务环境、收费管理、院感控制、和医疗纠纷处理、安全管理、重点传染病防控、医护队伍建设、重点科室建设等工作，完善质量、安全管理体系，提高医疗质量，保障医疗安全，规范医疗行为，提升依法执业意识和服务能力。（本辖区有31家村卫生室、个体诊所。） （一）、存在的突出问题及其表现，?根据检查反馈情况，我院（本辖区）存在的突出问题主要表现在以下三个方面： 1、部分部门有超范围执业。 2、制度建设、规范执业行为落实不到位 1）.对落实医疗质量安全事件报告制度，健全医疗质量安全责任制不到位。 2）.医务人员依法执业意识不够强，超范围执业的不少。 3）.我院病案管理委员会工作开展不足，建立健全医疗机构门诊、住院病历管理相关制度不完善，医院病历质量管理不到位，病人诊疗情况的可追溯性差。 4）.医院药品使用管理，重点规范抗生素、激素等药品的使用存在不合理。不合理用药的查处力度不够，报告药品不良反应信息的意义认识不足。 3、我院感染委员会开展工作不足且各科室落实不到位。 1）.未建立规范我院医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节管理；未完全落实建立健全一次性医疗用品、消毒剂、消毒器械等进货验收登记制度和使用管理制度，索取、审核相关许可证明等文件的制度。 2）.未认真落实我院感染和传染病报告制度，有漏报、瞒报等现象。 3）.未做好医疗废物处置交接时间、种类、重量等登记工作。 （二）、根据通知精神要求，全方面开展整改措施，做得不好的整改，做得好的加强，主要体现在以下几方面： 1、摸清机构底数，全面清理整顿。 对本辖区医疗机构设置审批、执业登记、校验管理工作开展全面复核清理，并将清理后医疗机构的有关信息统一录入“国家基层医疗机构电子信息档案系统”。 2、按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》以及《医疗机构基本标准》等相关法律法规，根据人员、设备和技术水平，严格核定诊疗科目，明确业务范围。对不符合基本要求的医疗机构责令限期改正，经整改仍不达标的，报上级主管部门处理。 3、本辖区内未发现虚假违法医疗广告和未接到有关群众投诉，本院无出租承包科室、使用非卫生技术人员从事专业技术工作等违法违规的情况。 4、本院在“医疗质量管理委员会”领导下，加强制度建设、规范执业行为： 1）.我院加强对医务人员执业行为的监管，加强规章制度建设，同时对医务人员加强学习、落实相关制度。落实医疗质量安全事件报告制度，健全医疗质量安全责任制。 2）.强化医务人员（含执业医师、执业助理医师、乡村医生、护士、医技人员等）的依法执业意识，要求医务人员必须严格按照法律、法规及规定开展执业活动。我院部分医师，需要在多个岗位执业的，均在上级卫生行政部门按规定在医师的执业证书上增加执业范围。 3）.在院病案管理委员会领导下开展工作，并按照卫生部《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法律法规，建立健全医疗机构门诊、住院病历管理相关制度，加强医院病历质量管理，确保病人诊疗情况的可追溯性。 4）.加强医院药品使用管理，重点规范抗生素、激素等药品的使用。按照《执业医师法》、《药品管理法》《医疗机构药事管理规定》、《糖皮质激素类药物临床应用基本原则》和2011年-2013年市卫生局印发的《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》等有关法律法规和文件要求，我院加大不合理用药的查处力度，规范用药行为，保障医疗安全。定期开展清理药品库存，严禁使用过期药品。严格把握药品适应症、禁忌症等，及时报告药品不良反应信息。 5、在院感染委员会领导下开展严抓消毒隔离，杜绝感染事故。 1）.加强我院手术室、产房、消毒供应室及治疗室等重点部门的管理。严格执行注射操作规程，做到“一人一针一管一用一消毒”。 2）.规范我院医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节管理，定期开展消毒与灭菌效果检测，建立健全一次性医疗用品、消毒剂、消毒器械等进货验收登记制度和使用管理制度，索取、审核相关许可证明等文件。 3）.落实我院感染和传染病报告制度，做到早发现、早报告、早处置、杜绝迟报、漏报、瞒报等现象。 4）.规范医疗废物分类收集、存放、标识，做好医疗废物处置交接时间、种类、重量等登记工作。医疗废物交送有资质的医疗废