【2017年整理】病人自控镇静.docVIP

病人自控镇静 病人自控镇静(Patient-Controlled Sedation PCS)是在PCA技术上衍化而来，是一种减轻患者焦虑，达到最佳镇静状态的最新治疗技术。 (一)PCS产生的原因 以往需要开放的手术现在日益被刨伤更小的方式所取代，需要全麻的病人也部分地由局麻和镇静所取代。临床上许多情况要求更好的清醒镇静状态conscious sedation)。以往临床医生通过单次用药、肌肉、静脉或宣扬、口服等选径给药以求达到所需要的充分镇静。以往局麻手术，常稿以阿片类药或(和)催眠药，减少伤害性刺激传人，使麻醉尽可能完善与安全。使用这种技术的目的是使病人安静、舒适、气道通畅，也可处于睡眠状态，但须对指令有反应，实际上，在手术刺激经常变化的情况下，不易获得和维持这种状态，特别是使用咪唑安定这种具延迟性蜂效应的药物，与麻醉相比，可接受的镇静治疗窗很窄。某一时段内尽力为达到镇静目的而努力，常使病人过度镇静和气道不杨，甚至在监测不充分的情况下导致意外发生。在创伤ICU(TICU)中的病人在严重创伤后除需全身各种急救治疗措施之外，充分的镇痛与镇静同样不可缺少，使病人更易适应TICU的治疗环境(适应呼吸机、吸痰、各种检查、治疗措施等)，减轻应激反应，配合治疗和护理，以利平顺的康复。 然而，与PCA所需解决的问题相同，不同病人之间药代动力学存在着很大的差异，因而确定个体之间的适当镇静药物剂量较为困难。所以研究人员考虑采用PCS技术，这种方式让病人自己决定最满意的镇静水平，并由自已控制来达到达一水平。PCA的成功应用，为PCS提供了可借鉴的重要依据。在阳中，理想的镇静药物和恰当的镇静技术参数调节，是关键性因素之一，个体心理素质和情感官商也是重要的影响因素，在同样环境，同等外界刺激下个体的应激反应程度也不相同，但通过PCS技术的应用，体现了对病人心理意愿的充分尊敬，调动患者的主观能动性与参与意识，虽然部分病人可处于清醒状态，但其循环和呼吸系统稳定，病人自我表感觉舒适。目前服被认为是一种最佳的镇静模式，并在临床上具有极其广泛的应用前景。 (二)PCS的药物动力学基础 1．PCS药代动力学特点与临床有效性的关系 从药代动力学角度看，要很快达到镇静必须有足够的首次剂量或较快的输注速率，随后只需铰小剂量或较少给药次数即可维持。如果患者感到不适或焦虑，可通过自控按键自控给药以加深镇静。快速输入足够剂量的药物(即提高MMIR，加大单次剂量，缩短锁定时间等)可很快达到镇静状态，这样可使病人对阳产生信心，感到自己可以控制局而。如果反应好或药量不足，或者反复核自控按键效果仍不能达到理想的镇静状态，病人可能会失去耐性与信心。一般认为PCS之所以安全是因为病人在想要加深镇静时自己可按动按钮，说明此时他们并末过度镇静；否则他们就无法再主动按压按钮给药。引起病人过度镇静的药物剂量被称为最大可能过度剂量(MPD)，包括最后一次给药量和以前注人的尚未达到大脑或未完全起作用的药量。在无锁定时间的PCS系统，MPD＝臂脑时间x MMIR+单次剂量；在有锁定时间的系统，当有效铰定时间大于臂脑时间，MPD＝单次给药量；当有效锁定时间小于臂脑时间，MPD＝∑(臂脑时间/有效锁定时间x单次剂量)+单次剂量。在此臂脑时间就是最关键的因素。当锁定时间小于臂脑时间，有效锁定时间的轻微变化会使MPD大大增加。 2．MMIR是有效性和安全性的重要指标 安全性一般用MPD表示，MPD越大，安全性越差。锁定时间短，单次剂量增加，臂脑时间的延长等增加MMIR的因素都可使MPD增大。当有效锁定时间稍大于臂脑时间时，可使MPD接近最小。因此临床上用尽可能小的单次剂量使锁定时间稍大于臂脑时间，可使MPD接近最小值，也就是安全性最大。有效锁定时间主要减低MMIR，这样既可降低MPD又可增加有效性，所以应选择台理的锁定时间，单次剂量和输注速度，以寻求适合病人镇静要求的MMIR。 (三PCS的药物选择 原则是所选药物应具有起效快(臂脑时间短)、半定期短、清除率高、易控性强、对呼吸抑制轻、对循环干扰小等待性，且药物的消除方式不依赖于肝肾功能，消除半定期短、代谢产物无生物活性，停药后恢复快，静脉用药无注射涌，对血管无刺激性。 目前最常用的药物包括：异丙酚(propofol)、咪唑安定(midazolam)、美沙酮(mehohexitone)，阿芬太尼(Alfentanil)，雷米芬太尼((Remifemtanil)和芬太尼(Fentanyl)等。 (四)适应证与禁忌证 (1)局麻下的日间手术(a day care surgery)。 (2)局部一区域麻醉期间的PCS。 (3)术后病人睡眠障碍病人。 (4)恢复期的ICU病