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佳木斯市东方医院 CT检查报告单 CT检查号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　病案号：　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 姓名：　　　　性别：　　　　　年龄：　　　　科别：　　　　　病室：　　　　 检查部位：　　　检查日期：　　年　月　日　造影方式：　　　碘过敏试验：　　　　 扫描次数：　　　　层面：　　　　层面厚度：　　　　　照片数目：　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 CT所见： 诊断印象： 报告医师签名　　　　　　　　　　　　　　　报告日期　　　　年　月　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医疗表格统一编号 佳木斯市东方医院 心电图报告单 科别：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　病案号：　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 姓名：　　　　　　　性别：　　　　年龄：　　　　　病房：　　　　床号：　　　　　 临床诊断：　　　　　　　　　　　　　　门诊号：　　　　　　心电图号：　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 检查摘要：　　　脉搏：　　　　次/分　　血压：　　　　mmHg　电解质：　　　　　　 最近2周曾用洋地黄总量及其他主要药物：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 心　律：　　　　　　　心动周期：（R-R） 　 秒　检查时体位：　　　　　　　 心房率：　　　　次/分　R-R间期：　　　　　　　　　秒　QRS时限：　　　　　　秒 心室率：　　　　次/分　Q-T间期：　　　　　　　　　秒　Q-U时限：　　　　 　　 心电轴：　　 　心电位：　　　　　　　　 　 　时钟转位：　　　　　 　 心电图特征： 心电图诊断： 医师签字： 报告日期：　　　　　年　　　月　　　日 第　　页 医疗表格统一编号 佳木斯市东方医院 病情危重通知书 科别：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　病案号：　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 尊敬的患者亲属（被委托人）： 您好！您的家人（委托人）　　　　　　　　　　　现在我院　　　　　　　　　　　 科住院治疗，诊断为　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 目前病情　　　　　　　　　　，处于　　　　　状态，病情随时可能恶化，随时可能出现心跳、呼吸停止，特此告知，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。 为了抢救患者的生命，将疾病带给患者的健康危害减少到最低，病危期间如果患者出现紧急情况，医疗将采取抢救所必需的治疗手段，使用抢救所必需的仪器设备，药品等情况，不能事先征得您的同意，如您有特殊要求请在接到通知后24小时内尽快向我院提出书面告知。 您对上述告知情况充分了解并无疑义时请予以签字。 主管医生签字：　　　　　　被告知人签字：　　　　　　与患者关系： 病危告知时间：　　　　年　　　月　　　日　　　　时　　　分 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医疗表格统一编号 佳木斯市东方医院 麻醉同意协议书 科别：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　病案号：　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 姓名：　　　　　　　性别：　　　　年龄：　　　　　病室：　　　　床号：　　　　　 术前主要诊断及合并症诊断： 拟行术式： 拟行麻醉：　　　　　　　　　　　　　　　　预定手术日期：　　　　年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术麻醉过程中可能发生的麻醉意外及并发症 病人对麻醉药的特异反应和过敏（或高敏）反应，可导致病人发生休克，急性肝肾功能衰竭，甚至呼吸心跳停止。 麻醉药可引起支气管痉挛，呼吸恢复延迟，心脑血管意外等。 全麻可引起恶性高热、特发性高血压、精神异常、肌松剂的敏感，导致长时间无呼吸等。 硬膜外麻醉可发生全脊髓麻醉，呼吸心跳停止、硬膜外腔血肿、截瘫、一过性或永久性下肢神经异常感觉等。 气管托管可损伤牙齿，有的可发生呕吐、反流误吸、喉痉挛、支气管痉挛、窒息、喉头水肿、专门损伤等。 手术中输血，输液可能发生过敏反应，可致死亡。