【2017年整理】病情评估评分要点.docVIP

2014年病情评估比赛评分要点 病人现存危险因素及护理措施 意识障碍：与颅脑损伤及颅内压增高有关 严密观察意识、瞳孔及生命体征的变化。 做好意识障碍患者的基础护理及生活护理。 加强看护、避免外伤。 脑疝：与颅脑损伤及颅内压增高有关 心电监护，严密观察意识、瞳孔及生命体征的变化。 抬高床头15-30度，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。 应用冰枕，降低脑细胞耗氧量，保护脑细胞。 吸氧可改善脑缺氧，使脑血管收缩，减轻脑水肿。 保持呼吸道通畅，及时清理呕吐物，必要时将头偏向一侧。 脑脊液耳漏：与颅底骨折有关 及时清除外耳道的血迹和污垢，防止逆流引起感染。 于外耳道处放置无菌纱布，浸湿后及时更换。 勿打喷嚏，勿用力咳嗽、屏气及排便等增加颅内压的动作。 平卧位或患侧卧位。 疼痛：与颅内压增高、骨折及全身多处外伤有关。 严密观察患者疼痛的部位、性质及持续时间。 根据医嘱正确给予止痛剂。 给予胸带及肢具等外固定，减轻疼痛。 做好患者的心理护理。 躯体移动障碍：与颅脑外伤引起的肢体偏瘫及下肢骨折有关。 保持患肢功能位，注意观察患肢血运。 按时翻身，避免形成压疮。 适当进行肢体按摩，避免形成下肢深静脉血栓。 加强患者的基础护理与生活护理。 排尿方式改变：与意识障碍及留置尿管有关。 密切观察引流尿液的颜色、性质及量。 保持会阴部清洁。 定时夹闭尿管，锻炼膀胱功能。 保持尿管通畅，避免扭曲、打折、受压。 高龄：患者81岁 佩戴手腕带，并进行手腕带的相关宣教。 对患者进行全面的病情评估，做好病情观察。 二、病人潜在危险因素及护理措施 1、有压疮的危险：与颅脑外伤及肢体偏瘫、骨折有关。 （1）进行压疮评估，根据评分采取有效地防范措施。 （2）加强翻身，严格交接班。 （3）使用肢具的肢体要特别注意足跟及外踝是否受压。 （4）对患者家属做好防治压疮的宣教。 2、有肺部感染的危险：与长期卧床及肺部挫伤有关。 （1）加强翻身叩背，指导患者有效咳嗽、咳痰，给予雾化吸入等促排痰措施。 （2）注意观察痰液的颜色、性质及量。 （3）注意观察患者有无高热、痰多、憋喘等肺部感染的表现。 （4）保持室内空气清新，每日定时开窗通风。 （5）保持呼吸道通畅，必要时给予吸痰。 （6）对家属做好预防肺部感染的相关指导。 3、有泌尿系感染的危险：与留置尿管有关。 （1）妥善固定尿管，位置放置合适，避免尿液逆流引起感染。 （2）保持会阴部清洁，严格无菌操作。 （3）注意观察尿液的颜色、性质及量。 （4）注意观察有无寒颤、高热及膀胱刺激征等泌尿系感染的表现。 （5）做好预防泌尿系感染的健康教育（如多饮水等） 4、有下肢深静脉血栓的危险：与长期卧床、下肢骨折有关 （1）抬高患肢，注意肢端血运及足背动脉搏动。 （2）偏瘫肢体按摩，促进血液循环，早期进行功能锻炼。 （3）进行预防下肢深静脉血栓的健康教育。 5、有水电解质失衡的危险：与禁饮食及使用脱水剂有关 （1）遵医嘱按时按量使用脱水剂，注意观察出入量是否平衡。 （2）注意观察患者有无低钠、低钾的表现，及时查看化验单，了解患者有无电解质失衡。 （3）病情允许，及时给予饮食指导，保证每日营养供给。 6、有管道滑脱的危险：与意识模糊有关 （1）妥善固定尿管，翻身时避免牵拉。 （2）按时巡视病房，注意管道护理。 （3）加强看护，防止患者自行拔管，必要时给予肢体约束。 （4）做好防止管道滑脱的健康教育。 7、有血气胸的危险：与多发肋骨骨折有关 （1）给予持续胸带外固定，保持固定的有效性。 （2）注意观察患者呼吸节律、频率及血氧饱和度的变化，发现异常及时通知医生。 （3）严密观察生命体征的变化。 8、有跌倒/坠床的危险：与偏瘫及意识障碍有关 （1）进行跌倒、坠床评估，根据评分给予有效地防止跌倒、坠床的措施。 （2）加强看护，必要时给予肢体约束。 （3）做好预防跌倒、坠床的健康教育。 9、有猝死的危险：与高龄、冠心病、脑梗赛及全身多发伤有关。 （1）严密观察生命体征及病情变化，发现异常及时通知医生。 （2）制定有效的护理措施，备好各类抢救用物。 10、有伤口感染的危险：与开放性骨折有关 （1）注意观察伤口有无渗血、渗液，有无红肿、化脓等表现。 （2）注意监测体温变化。 三、宣教内容 1、入院宣教 2、心电监护宣教 3、吸氧宣教 4、留置尿管宣教 5、胸带宣教 6、肢具宣教 7、防管道滑脱宣教 8、防跌倒、坠床宣教 9、手腕带宣教 10、预防肺部感染宣教 11、预防泌尿系感染宣教 12、预防下肢深静脉血栓宣教 13、手腕带宣教 14、疾病知识宣教 15、预防压疮宣教 16、脑脊液耳漏的宣教 17、特殊药物的宣教（甘露醇、氯化钾） 18、预防伤口感染的宣教 产品名称：中心静脉导管包,?中心静脉导管（