【2017年整理】第一种工作票样.docVIP

盖章处 接收 收到工作票时间： 2009 年 05 月 03 日 11 时 00 分 值班负责人签名： 林六 工作 许可 保留的带电线路或带电设备： 10kV水利线53601开关电源侧及开关前线路带电　 许可的命令方式 许可人 许可工作的时间 当面 林六 2009 年 05月 04 日 08 时 00 分 其他安全注意事项： 与10kV水利线53601开关电源侧及开关前线路保持安全距离0。7米 工作 延期 有效期延长到： 年 月 日 时 分 申请方式： 工作负责人签名： 工作许可人签名： 工作 间断 工作间断时间 许可人 负责人 方式 工作开始时间 负责人 许可人 方式 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 增加工作内容 不需变更安全措施下增加的工作项目： 工作负责人签名： 工作许可人签名： 工作 终结 工作负责人汇报：线路上所装设的地线共 3 组已全部拆除。 终