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《病历书写基本规病历书写基本规病历书写基本规病历书写基本规范》培训测试题 姓名 成绩 填空题 1、 病历书写的总体原则是 、 、 、 、 、规范。 2、病历书写过程中出现错字时，应当用 划在错字上，保留原记录 ，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 病历书写一律使用 书写日期和时间，采用24小时制记录。 急诊病历书写就诊时间应当具体到 。 5、主诉是指促使患者就诊的 。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过 审阅、修改并签名。 入院记录、再次或多次入院记录应当于 内完成；24小时内入出院记录应当于 内完成；24小时内入院死亡记录应当于 内完成。 8、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括 、 、 等。 9、书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少 次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少 记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少 记录一次病程记录。 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到 。 11、辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、检查项目、检查结果、报告日期、 。 医嘱单分为 和 ，医嘱内容及起始、停止时间应当由 书写。 一般情况下，医师不得口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当 ，抢救结束后，医师应当 补记医嘱。 选择题（不定项选择） 入院记录可分为（ ）。 A、入院记录 B、再次或多次入院记录 C、24小时内入出院记录 D、24小时内入院死亡记录 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（ ）签署知情同意书。A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授权的人员 D、医疗机构负责人 E、医院授权的人员 3、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，记录内容应当包括（ ）。 A、病情变化 B、辅助检查结果 C、诊疗措施 D、患者去向 E、抢救记录 病程记录内容包括（ ）。 A、患者病情变化情况 B、重要辅助检查结果及临床意义 C、上级医师查房意见 D、所采取的诊疗措施及效果 E、医嘱更改及理由 F、向患者及近亲属告知的重要事项 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括（ ）。 A、查房医师姓名 B、专业技术职务 C、补充的病史和体征 D、诊断依据与鉴别诊断的分析 E、诊疗计划 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后（ ）内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（ ）到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 A、6小时 B、24小时 C、48小时 D、30分钟 E、10分钟 7、手术安全核查记录是在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血病人还应对血型、用血量进行核对。应有（ ）核对、确认并签字。 A、手术医师 B、麻醉医师 C、器械护士 D、巡回护士 手术清点记录是指（ ）对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，