徐铭军 产科麻醉供参习.docVIP

血小板减少产妇的麻醉选择和处理 首都医科大学附属北京妇产医院 徐铭军 1、孕产妇血小板减少的原因：血小板减少症是妊娠常见的合并症, 国外文献报道妊娠合并血小板减少症的总发生率约为7.6 %[33] ,国内报道1.0～11.6%[34],其中最主要的原因是妊娠相关性血小板减少症(PAT),在总发生率中所占比例各文献报道不一为30.6 %～79.3 %[35]。其次为妊娠合并特发性血小板减少性紫癜( ITP) ,以及妊娠期高血压疾病等妊娠特有疾病。 妊娠相关性血小板减少症(pregnancy associated thrombocytopenia , PAT) 也就是妊娠期血小板减少症(gestational thrombocytopenia ,GT) ,又称为良性妊娠期血小板减少(benigh gestational thrombocytopenia)[33],指的是妊娠前无血小板减少的病史,妊娠期首次发现血小板计数低于正常值( 100 ×109/ L) , 妊娠性血小板减少症中良性妊娠期血小板减少占75 %左右。抗血小板抗体阴性,肝肾功能及凝血功能正常。其特点为只发生于妊娠期间,多于妊娠中晚期发病,一般血小板减少的程度轻,国外文献报道患者的血小板计数多 80 ×109/L。现在多数学者认为PAT 为正常妊娠的一种生理现象, 为一过性自限性的生理过程[36]。这与其他的妊娠合并血小板减少症的疾病,如ITP、HELLP 综合征等的发病机制不同。ITP 是妊娠期免疫性血小板破坏增加的常见原因之一,其发生率约占妊娠期血小板减少的5%左右。患者产生抗血小板的抗体,在其作用下除血小板数量下降外,尚有血小板生存期缩短、血小板易破坏的特点，由于妊娠期母体血液中血小板抗体可通过胎盘进入胎儿循环,引起胎儿血小板减少,因此对母婴均有不利影响；HELLP 综合征引起的血小板减少占妊娠期血小板减少的21%左右。主要为血管痉挛性收缩,内皮细胞受损,前列环素(PGI2)合成相对减少,而血栓素A2(TXA2)合成相对增加,PGI2 / TXA2 比值下降,引起血小板聚集和粘附,从而增加血小板消耗,使血小板减少,同时凝血系统也被激活,凝血因子被消耗。两者均有血小板质的下降以及凝血系统紊乱[37、38]。　 2、血小板减少产妇的麻醉选择和处理 （1）血小板减少症产妇使用椎管内麻醉的安全性:　硬膜外腔有丰富的静脉丛,硬膜外麻醉的严重并发症之一是硬膜外血肿形成。单次法发生率约为1/220,000 ,硬膜外置管法约为1/150,000 ,近一半发生在拔除硬膜外导管后[39]。有统计显示,顺利进行椎管内麻醉的患者,硬膜外穿刺后椎管内血肿的发生率为1/150, 000,脊麻后椎管内血肿的发生率为1/220,000[40]。也有报道硬膜外血肿发生率约0.0013%～0.006%[41]。如果加上凝血机制障碍、抗凝治疗、创伤和置管困难等因素,椎管内血肿的发生率会更高。 韩传宝等[42]对22例血小板计数在(50～74)×109/L的产妇成功实施硬膜外麻醉。Beilin 等[43]对30例血小板计数在(69～98)×109 /L之间的患者进行了椎管内麻醉也获成功,并认为血小板低于100×109/L的产妇禁用硬膜外麻醉无事实依据。 从实验室检查的角度考虑,实施硬膜外麻醉的禁忌证包括[44] : ①国际标准化比值( INR) 1.5；②活化部分凝血活酶时间(APTT) 40s；③血小板计数50×109/L。此外,对血小板功能异常者也不应实施硬膜外麻醉。 （2）如何正确看待孕期血小板减少　血液稀释和孕期血小板消耗使血小板数量下降,但是产妇在孕晚期凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ和Ⅹ等因子均有增加,血浆纤维蛋白原由非孕时平均3g/L,增至正常妊娠晚期4.5g/L，使孕妇血液处于高凝状态[45,46]。另外,血小板计数检查仅反映血小板数量,而不能反映血小板功能。孕晚期血小板的生成增加,血中血小板多为年轻型[47],其粘附和止血功能增强,同时分娩应激时产生的肾上腺素、花生四烯酸、凝血酶和腺苷也会增强血小板功能。孕产妇是事实的高凝状况，尤其是妊娠高血压疾病的孕产妇，但时常表现为血小板计数单项数值的减少，这给麻醉的选择带来了困惑，许多学者认为，产妇椎管内麻醉时对血小板计数的要求可适当放宽。况且，目前产科对诸如妊娠高血压疾病等处于高凝状况的孕产妇已开始进行抗凝治疗，产科麻醉的理念也应不断更新。 （3）术前应用止血药的必要性　对血小板减少的产妇,术前静注巴曲酶2kU。因为巴曲酶具有凝血激酶和凝血酶样活性,有助于出血部位凝血酶的形成,以及促进出血部位血小板的聚集和纤维蛋白的形成。与凝血酶裂解纤维蛋白原(Fg)成蛋白肽A和B ,生成纤维蛋白Ⅱ单体并聚合成纤维蛋白Ⅱ多聚体的作用机制不同,巴曲酶作为类凝