高致病性动物病原微生物实验活动申请表.docVIP

附件2： 卫生部高致病性病原微生物实验活动申请表 实验室名称 实验室所属 法人单位 实验室地址 邮编 实验室负责人 联系电话 实验室生物安全认可证书编号 有效期限 卫生部资格证书编号 有效期限 实验活动类别 □ 研究 □ 教学 □ 检测 □ 诊断 □ 其他: 实验活动的任务来源 所用病原微生物名称 病原微生物的来源 实验活动起止时间 年 月 至 年 月 实验活动主要内容（含实验方法、主要操作程序、危害评估等）： （纸面不敷，请另附页） 开展实验活动的条件： 病原微生物菌（毒）种及样本管理方案： 实验室感染控制方案： 实验室负责人简历： 主 要 实 验 人 员 简 况 姓名 学历 技术职称 从事专业 具体工作内容 培训情况 随本申请表提交的资料清单 □ 高致病性病原微生物实验室资格证书（复印件）； □ 实验室所属法人机构生物安全委员会审查意见； □ 实验活动的主要内容和技术方法报告（包括危害评估和SOP）； □ 实验室人员名单，实验室人员取得的生物安全岗位培训证书及所在单位颁发的上岗证书（复印件）； □ 省级以上卫生行政部门规定的其他有关资料。 申 请 单 位 意 见 法定代表人：（签字） 年 月 日 （单位盖章） 省级卫生行政部门审查意见 单位负责人：（签字） 年 月 日 （单位盖章）