PTCD及胆道支架植入术致胆心反射的防治与护理副本.doc

PTCD及胆道支架植入术致胆心反射的防治与护理 对胆道系统迷走神经的牵拉刺激以及胆汁经过穿刺窦道及肝包膜创面漏入腹腔引起剧烈疼痛。胆心反射的发生机制是通过一个完整的反射弧实现的，其具体的路径是：胆囊壁的内脏感觉神经末梢受到刺激，通过左侧迷走神经传入纤维兴奋延髓内副交感低级中枢（迷走神经背核摘要: PTCD及胆道支架置入术是目前解除胆道梗阻的一种有效方法，胆囊、胆道部位迷走神经分布密集，操作时由于牵拉胆囊或探查胆道可引起胆心反射，胆心反射发生率低但后果严重，可通过充分的术前准备与护理，预防胆心反射的发生。或术中严密观察病情及生命体征的变化，尽早发现及时判断，采取有效的治疗护理方法，避免产生严重后果。 多种方式的经皮肝穿刺胆道引流技术(percutaneous tran-shepatic cholangic drainage, PTCD、胆道内支架置入)是目前解除胆道梗阻的一种有效方法。胆心反射是指胆道手术时由于牵拉胆囊或探查胆道时所引起的心率减慢、血压下降、严重者因冠状动脉痉挛致心肌缺血、心率失常，甚至心脏骤停等现象。其发生的主要原因是由于手术操作时）释放冲动，再沿左侧的迷走神经内副交感纤维到达心脏。其结果是，冠状血管痉挛，窦房结兴奋性降低，特异性传导系统的传导速度减慢，心肌收缩力减弱，心输出量减少、血压下降，甚至是心跳骤停. 解剖学上胆囊、胆道部位迷走神经分布密集、且胆道系统和心脏的神经丛存在着共同通道。加之胆道梗阻患者多伴有迷走神经兴奋性增强. 胆心反射发生迅速，病情发展快，后果严重。护士应密切观察术中患者的面色和表情，询问患者自觉症状，记录患者生命体征，及早发现，积极配合医生实施抢救。 所有患者术前经磁共振强化CT、 B超等影像学检查明确胆管扩张程度及梗阻部位，均无外科手术指征。所有患者均在X线下操作，使患者平卧于造影床, 双手抱头，取右腋中线9～10 肋间, 常规皮肤消毒、铺巾, 1%利多卡因行局部麻醉, 沿肋患者骨上缘穿刺, 以免损伤肋间血管、神经。 穿刺时嘱患者屏住呼吸。如患者表现为操作过程中，突然面色苍白，胸闷憋气，心率先快后慢，血压下降，确定为胆心反射。 1. 1)立即停止手术操作，给予阿托品0.5mg静脉注射，(阿托品可降低窦房结与房室结的迷走神经张力的作用，减轻和阻断迷走神经的反射)。阿托品可使胆囊胆总管括约肌松弛，抑制迷走神经反射，扩张冠状动脉，增加血流灌注量，加快心率。 2）多巴胺40mg加入5%葡萄糖250ml静脉滴注以维持血压在90/70mmHg以上。 3）迅速建立双静脉通道，补充血容量，50%葡萄糖40ml静脉注射，患者术前均禁饮食，补充葡萄糖以防止患者出现低血糖症状而干扰观察。 2.给予持续氧气吸入，流量3—4升每分，增加血液氧流量，提高血样饱和度，改善缺氧症状。 3. 做好心理护理，关心安慰病人，介绍手术的方式和配合要点，消除紧张焦虑心情，稳定患者情绪，增加患者的治疗信心、安全感和信任度。胆心反射是高迷走神经反射，其发生与精神紧张和疼痛刺激均有关系。 4. 密切观察患者的病情变化，做好生命体征的记录，精确留取资料，经过积极的处理，患者1小时内生命体征平稳，无不适症状，手术顺利完成。 胆心反射的预防： 1患者术前充分准备: 1).遵医嘱做好术前准备,如备皮,洗澡,更换手术服。做好术前呼吸训练,指导患者有效憋气,以防止术中呼吸动度太大而造成穿刺针弯曲变形及其他术中并发症的发生。 2) 术前8小时禁食,4小时禁饮以减少术中恶心呕吐。 3) 充分休息,保持病房安静,温湿度适宜,减少噪音,保证足够的睡眠,患者身体处于最佳舒适状态配合手术的顺利完成。 4)术前药物治疗与护理:术前一晚为保证患者充分休息可遵医嘱给与鲁米纳那0.1或安定10毫克肌肉注射。术前为减少患者疼痛刺激的反应性给与吗啡10毫克肌肉注射。 5)心理护理:术前做好心理护理,让患者了解手术过程,讲解手术成功病例,减轻患者对手术的恐惧和担忧,树立战胜疾病的信心,积极配合操作的全过程,起到事半功倍的效果,减少并发症的发生。 2 一般认为，在全身麻醉下进行胆道介入治疗操作可减少胆心反射的发生率。胆心反射产生的主要原因之一是由于手术操作对胆道系统的机械刺激。手术操作者可在手术要牵拉胆囊前给与1%利多卡因5ml行胆囊床和Calot三角封闭。 3 由于胆心反射发生极快，后果严重，患者术中常规心电监护，氧气吸入，并留置静脉留置针。备好急救物品药品,各种仪器设备处于完好备用状态,抢救药物置于方便可取的位置.术中配合护士要求抢救意识强,熟练掌握抢救设备的应用及各种抢救技术操作,为抢救争取时间。 4 术者充分了解患者病情，要求操作者动作轻柔熟练，避免过度牵拉胆囊