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痉 证 【概说】 一、概念 痉证是以项背强直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反张为主要临床表现的一种病证，古亦称为“痓”。 二、沿革 (一)《内经》对痉证有较多论述，奠定理论基础。 《内经》对痉证有较多论述，如《素问?至真要大论》说：“诸痉项强，皆属于湿”、“诸暴强直，皆属于风。”《灵枢·经筋》也说：“经筋之病，寒则反折筋急。”《素问·骨空论》又说：“督脉为病，脊强反折。”在《素问·气厥论》中还有“柔痓”之病名，由“肺移热于肾，传为柔痓”。 (二)《金匮要略》提出了柔痉、刚痉。 《金匮要略》在继承《内经》理论的基础上，明确了外感表实无汗为刚痉，表虚有汗为柔痉，并认为表证过汗，风寒误下，疮家误汗以及产后血虚，汗出中风等误治、失治也可以致痉，其有关伤亡津液而致痉的认识，不仅是对《内经》理论的发挥，同时也丰富了对内伤致痉的认识。 (三)《诸病源候论》描述了痉证的临床症状。 巢元方《诸病源候论·风痉候》描述为“口噤不开，背强而直，如发痫状”。 (四)《医学明理》、《景岳全书》提出阴虚致痉。 朱丹溪《医学明理·痉门论》指出：“方书皆谓感受风湿而致，多用风药，予细详之，恐仍未备，当作气血内虚，外物干之所致。”认为痉证也可由于气血亏虚所致，切不可作风治而专用“风药”。张景岳《景岳全书·痉证》说：“凡属阴虚血少之辈，不能养营筋脉，以致抽挛僵仆者，皆是此证。如中风之有此者，必以年力衰残，阴之败也；产妇之有此者，必以去血过多，冲任竭也；疮家之有此者，必以血随脓出，营气涸也……凡此之类，总属阴虚之证。”强调阴虚精血亏损致痉。 (五) 《临证指南医案》阐述了痉证和肝脏的关系。 叶天士《临证指南医案·肝风》中，首先阐述了痉证和肝脏的关系，他认为“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升……倘精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，窍络阻塞，头目不清，眩晕跌仆，甚则瘛疭厥矣”。 (六) 《温病条辨》将痉证概括为虚、实、寒、热四大纲领。 清·吴鞠通在《温病条辨·痉有寒热虚实四大纲论》中说：“六淫致病，实证也；产后亡血，病久致痉，风家误下，温病误汗，疮家发汗者，虚痉也。风寒、风湿致痉者，寒证也；风温、风热、风暑、燥火致痉者，热痉也。”将痉证概括为虚、实、寒、热四大纲领。王清任《医林改错》还提出了气虚血瘀可以致痉。 (七) 《张氏医通》、《温病条辨》提出“瘛疭”即抽搐。 清·张璐《张氏医通·瘛疭》说：“瘛者，筋脉拘急也；疭者，筋脉弛纵也，俗谓之抽。”瘛疭即抽搐。吴鞠通《温病条辨·痉病瘛疭总论》中又说：“痉者，强直之谓，后人所谓角弓反张，古人所谓痉也。瘛者，蠕动引缩之谓，后人所谓抽掣、搐搦，古人所谓瘛也。”可见瘛疭既可为痉证的症状之一，也可单独出现而为病。 三、讨论范围 痉症可见于各种原因引起的热性惊厥以及某些中枢神经系统病变，如流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、中毒性脑病、脑脓肿、脑寄生虫病、脑血管等疾病，符合本病临床特征者均可参照本篇辨证论治。 【病因病机】 一、病因 （一）感受外邪 外感风、寒、湿邪——邪壅阻脉络，气血运行不利，筋脉失养，拘挛抽搐而成痉； 外感温热之邪——消灼津液，筋脉失于濡养。 （二）久病过劳 久病不愈，气血耗伤——血虚不能濡养筋脉。 （三）误治或失治 误用或过用汗、吐、下法，——阴精耗散,津伤液脱，筋脉失养。 二、病机 痉证病位在筋脉，与心、肝、脾、肾等脏腑关系密切。 外邪壅阻经脉，热动肝风——风火相煽，筋脉拘急 热陷心包——逆乱神明，闭塞经脉 脾失健运——水湿内停，痰浊阻滞 脾虚化源不足——气血亏虚，筋脉失养 肺津亏耗，阴津不布，或肾精不足，阴津亏虚，——以致筋脉失养 痉证的病理有虚实之分，但两者可以相互转化。 虚——正气不足脏腑虚损，阴阳、气血、津液不足，以致筋脉失养 实——邪气盛，外感风、寒、湿、热之邪，壅滞于经脉 正虚邪实，虚实夹杂——热盛伤津，经脉失养，瘀血痰浊，阻滞经脉 痉证的病理转化取决于邪正相争的结果。 痉证日久——气血亏虚，阴液耗伤——实证转为虚证，或虚中夹实证 虚证日久——脏腑功能失调——产生痰浊、瘀血，经脉闭阻——因虚致实证 失治、误治——病情进一步发展——阴阳气血衰败，肝脾心肾俱损 病因病机示意图 外感　　　　风寒湿邪壅阻　　　　阴血不能濡养经脉 　　　　　　温热之邪伤津 内伤　　　　体虚出血误治　　　　阴血亏虚，经脉失养　 【诊查要点】 一、诊断依据 (一)多突然起病，以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为其证候特征。 (二)部分危重病人可有神昏谵语等意识障碍。 (三)发病前多有外感或内伤等病史。 二、病证鉴别 (一)痉证与痫证的鉴别 痫证是一种发作性的神志异常的疾病，其大发作的特点为突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊声，大多发