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上海旦东绩效管理研究中心三甲医院评审标准：护理 100分 （九）护理? 100分项? 目评?? 审? 标? 准分值评? 审? 办? 法评? 分? 细? 则管理体系组织体系实行院长领导下的护理部主任负责制，三级护理管理体系健全；医院有护理部参与护理人员聘用、任免、奖惩等事务的机制；31.查看医院有关于护理工作方面的人事任免、成立机构的文件资料以及护理管理结构图，看医院三级管理体系是否健全；2.查看资料并向护理人员了解，看护理部是否参与护理人员聘用、任免、奖惩等事务；1.未实行三级管理扣 2分；??2.护理人员聘用、任免、奖惩不向护理部征询意见扣1分；质控体系护理部有护理质控组织，有专或兼职质控员，各护理单元均设有质量控制小组；1查护理部质控组和抽查3个护理单元的质控组织名单及工作计划、质控记录，看是否按要求建立质控组织；发现一个部门缺少相应组织扣0.5分；护理部无专或兼职质控员扣0.5分；教研组织护理部有教学组织、科研组织；有专人负责护士培训工作；1查实习计划、科研工作记录；无计划、记录各扣0.5分；人力资源岗位配置根据临床需要设置护理岗位，并且严格按照需要配备护理人员；21.查看护理部各单元人员配置计划，看计划是否符合规定；2.抽查3个护理单元的排班表，看实际配置是否合理；1.计划设置不符合扣0.5分；?2.发现一个护理单元的实际配置不合理扣1分；学历层次护理部主任和科护士长具备大专以上学历、副主任护师以上职称；病区护士长具备大专学历、主管护师以上职称;三级乙等医院：科护士长主管护师以上职称；大专以上学历护士不少于护士总数的30％；三级乙等医院不少于20%；31.抽查护理部主任和2个科护士长、3个护理单元护士长的毕业证书和职称证书,看学历和职称是否符合要求；2.按10%的比率抽查护士花名册，抽查对应护士的学历证书，看是否达到要求；1.1人资质不符扣0.5分；??2.学历比例不达标扣1分；人员管理聘用合同制护士管理符合国家规定，与在编护士统一管理；制定、落实紧急状态下护士调配方案；41.查看工资表并询问2名护士，看是否与在编护士统一管理；2.查资料，看医院是否制订调配方案；1.不是统一管理扣2分；?2.无方案、未实施各扣1分岗位要求严格执行《护士注册管理办法》，护理人员一律持证、注册上岗；ICU、CCU、急诊科的护士必经岗位培训；血透、内镜、供应室等岗位人员在本岗位工作经历不足3年的须经岗位培训；41。查排班表，抽查5个护理单元20人的护士注册证书，看有否无资质人员在岗；2.随机抽查3个科室各2名护士的培训证明，看所列科室应该培训的护士是否经过培训；1.1人不符合资质要求扣1分；??2.应该培训的护士1人未经过培训扣0.5分；教育培训有全年护理人员培训计划；护理人员均建有技术档案；新护士上岗前培训率达100%；护士、护师规范化培训、参加学历教育总计超过90%；主管护师继续教育覆盖率超过90%；3.护士院外培训率达到或超过15％；乙等医院达到12％；在岗护士的理论、操作考试每年不得少于1次，参考率应大于95%；管理人员必须经过岗位培训；41.查看资料，看有无培训计划；2.护理人员技术档案，看是否规范建档；??3.查课时安排、讲稿（或课件），抽查10份护士个人技术档案，查培训记录，查5名护士的学分手册，抽查5名接受院外培训人员的证明文件，查原始考试资料，看上岗前培训、规范化培训、院外培训、参考率等指标是否达到标准要求；1.无年度培训计划扣1分；2.未建立护理人员技术档案扣2分；档案内容不完善扣1分；建档率低于80%扣1分；3.上岗前培训率、规范化培训率、继续教育覆盖率比各自要求的标准每少10%分别扣除0.5分；院外培训率少于15%扣1分；.参考率每种少5%扣0.5分；?制度建设工作制度护理管理制度健全，护理人员熟悉并掌握各项护理制度；161.查护理部和2个护理单元的护理工作制度，看制度是否健全；2.抽高、中、初级护理人员各1名，以提问的方式看是否熟悉护理制度；3. 参加2个病区的交班会并检查病区交接班本看交接班制度的落实水平；4.抽查2个护理单元的配药、发药、注射、治疗、护理等环节，看查对制度执行情况；5.随2个护理单元的护士长查房(其中查1名重危患者)看护士长查房制度落实的质量；6.现场检查ICU、急诊、手术室、产房、血透、供应室等特殊科室的护理工作制度落实情况。7.检查护理部的实习管理资料（实习计划、出科鉴定），看实习管理是否符合临床护理教学管理制度；1.缺1项制度扣1分；扣完2分为止；?2.1人不熟悉扣1分，扣完2分为止；?3.1处与交接班制度不符合的现象扣1分，扣完2分为止；4.1处与查对制度不符合的现象扣1分，扣完3分为止；?5.1个单元在查房过程中不能达到护士长查房要求的扣1分；6.1处与相关制度要求不相符合的现象扣1分