后天性心脏病.ppt

中南大学湘雅二医院 胸心外科 胡建国 概 述 定义：与外科有关的获得性心脏病 范围： 心脏瓣膜病 风湿性 非风湿性、退行性、创伤性、缺血性、放射性、类风湿性、 类癌综合征、系统性红斑狼疮、硬皮病 医源性 感染性心内膜炎 冠状动脉粥样硬化 心脏原发性肿瘤 良性、恶性 心肌病 扩张性 肥厚性 限制性 心包疾病 急性 慢性缩窄性 创伤性心脏病 穿透性 非穿透性 人工瓣膜置换术后并发症 瓣周瘘 心内膜炎 风湿性心脏病 二尖瓣病变 二尖瓣狭窄 病理：瓣叶交界区融合 腱索融合和缩短 瓣叶纤维化，僵硬、增 厚，钙化 分型：隔膜 全增厚 隔膜漏斗 漏斗 流行：地区性，女男，青壮年 瓣口大小 直径(cm) 面积(cm2) 功能(级) 正常 3.5 4.6 极轻狭窄 1.9-3.5 2-4 I 有体征无症状 轻度狭窄 1.3-1.8 1.5-2.0 II 用力有症状 中度狭窄 0.8-1.2 1.0-1.5 III轻度用力有症状 重度狭窄 0.7 1 IV 卧床静息有症状 二尖瓣狭窄病生及临床表现 二尖瓣狭窄 X-ray 二尖瓣狭窄 ECG 二尖瓣狭窄的外科处理 目的： 机械解除狭窄瓣口，消除左房排血障碍——打断湍流所致的瓣膜进行性恶化 二尖瓣狭窄的外科处理 手术适应症 有症状，心功能II级以上者（有争议） 心脏扩大，中度以上肺淤血伴肺高压 左房压15—20mmHg 手术时机 有急性风湿热活动，控制3个月后手术 右心衰控制后或减轻者手术，否则急诊手术 妊娠4——7月手术为宜 手术方法 闭式二尖瓣交界分离术 闭式二尖瓣交界分离 闭式二尖瓣交界分离 优点： 费用低廉 技术易推广 术后不必抗凝 手术死亡率低(1%) 有效期10—15年 直视二尖瓣成形 直视二尖瓣成形 直视二尖瓣成形 直视二尖瓣成形 二尖瓣置换 机器人二尖瓣替换术 二尖瓣关闭不全 二尖瓣装置： 瓣环、瓣叶、腱索、乳头肌 常见病因： 风湿 退行性变 缺血性 感染性 二尖瓣关闭不全的病理生理 手术适应症 传统观念：出现明显功能障碍或心衰者(有争议) 手术指征(纽约大学)：明显MI，同时存在 临床症状 左心房扩大4.5-5.0cm，且出现房颤 进行性左心室扩大，舒张期未达6.0cm 心脏收缩功能降低 手术方法 直视二尖瓣成形术 人工瓣膜替换术 儿童二尖瓣手术 保留自己瓣膜可能是最好的方法 换瓣术的瓣膜选择 成人二尖瓣手术 建议直视手术为常规 二尖瓣重建与替换 人工心脏瓣膜种类—机械瓣 笼球瓣 人工心脏瓣膜种类—生物瓣 同种组织瓣 人工瓣膜的选择原则 对抗凝治疗有无禁忌 血液凝固状态 年龄 瓣环大小 病因 后天性主动脉瓣疾病 正常主动脉瓣解剖 三瓣三窦二开口一结节(Arantius结节) 正常成人瓣口面积3.0cm2，跨瓣压差5mmHg 三维超声 主动脉瓣狭窄 病因： 钙化 风湿 其他 病理： 瓣叶交界粘连，瓣膜增厚，钙化 主动脉瓣狭窄 病生：左室后负荷，左室继发性损害，向心性肥厚 症状：长期无症状 劳力性呼吸困难，心绞痛，晕厥，出汗 体征：SM，可扪及震颤 诊断：B-UCG, EKG, X-Ray, 心导管－金标准 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣狭窄 ECG 超声心动图 主动脉狭窄的病理生理 手术适应症 无症状，主动脉跨瓣压差50mmHg或主动脉瓣面积0.8cm2或0.5cm2 存在任何左心室功能受损的证据(EF, LV , LVDP ) 有症状：晕厥，心绞痛，心衰 主动脉瓣关闭不全 风湿热为最常见病因，其他外伤，感染等 主动脉瓣叶及主动根部壁的原发病变 病理 瓣膜纤维化，孪缩，或并交界粘连 感染性损坏瓣叶 主动脉反流的病理生理 主动脉瓣关闭不全 症状 呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、心绞痛 体征 心界扩大 脉压差50mmHg，“水冲脉”，枪击音 DM，A—F杂音 主动脉瓣关闭不全 X-ray 超声心动图 手术适应症 无症状，左室功能正常，可观察 严重AI，左室功能受损，手术 手术治疗 无支架瓣植入 心脏的正常供血 病理解剖 危险因素 脂肪代谢紊乱 三假说：对损伤反应，脂原假说，单克隆假说 动脉粥样硬化 管腔变窄 调节障碍 心肌供血障碍 左室功能评估(EF) 正常 60－75％ 轻—中度下降 40－60％ 中度下降 40% 重度下降 30% 隐匿性冠心病 猝死 变异型心绞痛 不稳定型心绞痛 急性心肌梗死 冠心病的