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未成年工健康检查表 省　　　市　　　县（区）　　　　工厂　　　　车间　　工种 姓名　　　　　　性别　　民族　　出生日期　　　年　　月　　日 重要病史　　　　　　　　　　　　检测日期　　　年　　月　　日 1、脉搏　　　　　次/分 2、收缩压　　　　Pa 3、舒张压（消音）　　　　Pa 4、肺活量（1）　　（2）　　（3）　　最大值　　　　ml 5、营养状况　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 6、血色素　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　g/L 7、身高　　　　　cm 8、体重　　　　　kg 9、体重/身高　　　　　　　 10、坐高　　　　　cm 11、胸围　　　　　cm 12、肩宽　　　　　cm 13、骨盆宽　　　　　cm 14、月经来潮：□已　　□未  体 格 检 查 项目 正常 阳　性　体　征 心 脏 左界大 右位心 心动过速 （次/分） 心动过缓 （次/分） 频发早搏 其它心律异常 其它 安静 （次/分） 运动后 （次/分） 病理杂音 部位 收缩期 舒张期 传导方向 性质 响度 性质 响度 肺脏 肝脏 肋缘下　　　　厘米　肘突下　　　　厘米　软硬度　　　　厘米　触痛　　　厘米 脾脏 肋缘下　　　　厘米　最大斜径　　　厘米　软硬度　　　　厘米　触痛　　　厘米 其它部分异常 部分常见病 视力 远 左 印象： 右 近 左 右 沙眼 脊柱侧弯 神经衰弱 其它检查化验 胸透 建议： 医师签名：　　　　　　　　 日　　期：　　　　　　　　 心电图 肝功 结果试验 OT 毫米直径 PPD 毫米直径 其它 备注 □可、□否　　　　　　　参加素质测试 未成年工登记表 编号：　　　　　　　 贴照 片处 姓名 性别 男 女 户籍 身份证号码 学历 工作单位 合同期限 健康 状况 健　康 　　　　（是√，否╳） 患有何种疾病或有何种生理缺陷（非残疾型） 拟安排劳动范围 （岗位、工种） 用人单位经办人 联系电话 用人单位法定 代表人签字 用人单位（盖章） 年　月　日 劳动保障 行政部门 意　　见 年 月 日 说明：此表一式二份，一份由用人单位留存，一份由当地劳动保障行政部门留存。