健康档案的建立与管理.doc

健康档案的建立与管理 掌握： 1．建立健康档案的目的； 2．居民个人和家庭健康档案的基本内容； 3．健康档案建立的原则。 熟悉： 社区健康档案 了解： 1. 健康档案管理； 2. 健康档案的计算机管理。 我国基本公共卫生服务免费项目（2011年版） 1. 建立居民健康档案 2. 健康教育 3. 预防接种 4. 0～6岁儿童健康管理 5. 孕产妇健康管理 6. 老年人健康管理 7. 慢性非传染性疾病健康管理（高血压、2型糖尿病） 8. 重性精神疾病患者管 9.传染病及突发公共卫生事件报告和处理 10.卫生监督协管 一、居民健康档案的概念 居民健康档案是医疗卫生保健服务中不可缺少的工具，是居民健康管理过程规范和科学的记录。它以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素，实现多渠道信息动态收集，是满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源。 健康管理是以现代健康概念为核心（生理、心理和社会适应能力），适应新的医学模式转变（生理—心理—社会医学模式），弘扬“治未病”传统思想，运用管理学的理论和方法，通过对个体或群体健康状况及影响健康的危险因素进行全面检测、评估和干预，实现促进健康为目标的全人全程的健康服务过程，用最优化的资源投入获取最大的健康效益。 一般将居民健康档案的内容分为个人健康档案、家庭健康档案社区健康档案 （1）以问题为导向的健康问题记录：以问题为导向的健康问题记录通常包括病人的 （2）以预防为导向的记录：以预防为导向的记录通常包括 3.社区健康档案：社区健康档案是记录社区自身特征和居民健康状况的资料库。以社区为单位，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集和记录反映主要健康特征、环境特征以及资料及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上评价居民健康需求，最终达到以社区为导向，进行整体性、协调性医疗保健服务的目的。 二、建立居民健康档案的目的 1.掌握居民的基本情况和健康状况，了解其危险因素，为有针对性服务提供依据。 2.开展全科医疗服务 3.为制定社区卫生保健规划、合理利用卫生资源提供依据 4.评价医务人员的服务质量和技术水平。 5.是医学教学科研的重要参考资料。 6.为司法工作提供依据。 三、居民健康档案的基本内容 （一）个体健康档案 1.以问题为导向的个人健康问题记录：封面、封二、个体基本资料内容、健康问题目录、病情流程表、问题描述及进展记录（SOAP）。 个体基本资料内容： 既往健康状况：主要医疗、生活事件等。 个体特征：气质类型、个性倾向、能力(语言表达、记忆、注意、想象、思维能力)等。 健康行为资料：生活习惯与行为、就医行为、社会适应能力、精神状况评价等。 家庭生活史：家族史、遗传疾病史、家族成员主要疾患、家庭生活主要事件等。 生物学基础资料：身高、体重、学压等。 预防医学资料：周期性健康体检、自我保健观念和技能等。 健康问题目录： 所记录的问题是过去影响、现在正在影响或将来还要影响病人健康的异常情况。 通常置于健康档案之首，便于医生、护士了解病人情况。 分两类问题：主要健康问题：是指慢性健康问题和健康危险因素 暂时性健康问题：指的急性、一过性或自限性健康问题”的形式进行描述。 S（subjective data）----表病人的主观资料; O（objective data）----病人的客观资料; A （assessment）----评估包括作出诊断; P （plan）----代表计划：诊断计划、治疗计划、健康教育计划。 例：某女性，68岁，2000年4月13日初次到本诊所就诊。 自诉患糖尿病12年，近2 年来两小腿麻木 ，有时 出现针刺样跳痛 ，上肢 发麻 ，全身乏力，体检 结果是：身高-163cm ，体重-76kg，血压-16/10.7kpa，心率-82次/min，四肢”手套袜套”样对称性感觉障碍，双膝腱反射减弱，心电图正常，其余无异常表现。 2.以预防为导向的保健记录：周期性健康检查记录、保健卡。 预防性记录：是对某些特殊人群实行的初级卫生保健记录。 周期性记录包括围生期保健、儿童保健、青少年保健以及各种计划免疫和预防接种记录和定期体检等。 保健卡：根据建档对象，以附录活页的形保健记录附在个人档案后。60岁以上老人、儿童保健适用于7岁以下儿童、妇女保健适用于已婚妇女或20岁以上的未婚女性等。 （二）家庭健康档案 家庭健康档案包括以下内容： 1.封面：档案号、户主姓名、社区、建档医生、家庭住址、电话等。 3.家系图符号说明。 4.家庭功能评价：用 APGAR问卷。 5.家庭主要健康问题，包括生理心理社会，生活事件、SOAP 6.家庭成员健康资料：见各个体健康档案资料。 （