公共场所卫生许可申请表.docVIP

公共场所卫生许可 申 请 表 申 请 单 位 临朐县沸腾城市娱乐城 申 请 日 期 2015年2月2日 山东省卫生厅制 填 表 说 明 1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律打印(A4规格纸张、中文用仿宋GB2312四号，英文用12号字)不得手写，所提交材料尽可能反正面打印、复印。 2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项。申请材料中同一项目的填写要前后一致。 3、申请材料一式二份（原件一份，复印件一份），单位提供的所有资料要逐页加盖单位公章，无单位公章的由单位法定代表人逐页签字确认。 4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规 范。未按申报要求申报的，将不予受理。 申请单位 临朐县沸腾城市娱乐城 经济性质 个体 单位地址 临朐县骈邑路3005号 邮 编 262600 法定代表人 韩小龙 负责人 郑建辉 职工人数 6人 体检人数 6人 联系人 郑建辉 固定电话 及手机 固定资产(万元) 50万 使用面积 1800平方 竣工验收认可书号 申 请 经 营 项 目 ㈠、住宿场所：宾馆□ 旅店□ 招待所□； ㈡、进餐(饮)场所：饭馆□ 咖啡馆□ 酒吧□ 茶座□； ㈢、沐浴场所：公共浴室（浴场□ 桑拿中心□ 浴室□ 温泉浴□ 足浴□）； ㈣、美容美发场所：理发店□ 美容店□； ㈤、购物及文化娱乐场所：影剧院□ 录像厅(室)□ 游艺厅(室)□ 舞厅□ 音乐厅□ 商场(店)□ 书店□ 展览馆□ 博物馆□ 美术馆□ 图书馆□； ㈥、健身场所：游泳场(馆)□； ㈦、等候场所：候诊室□ 候车（机、船）室□ 。 保 证 书 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申报单位（盖章） 法定代表人（签字）： 2015 年 2 月 2 日 收到申请书日期： 年 月 日 卫生监督人员：　 经办监督员意见： 　 卫生监督人员: 年 月 日 卫生监督机构审批许可项目： （公章） 　 年 月 日　 上级主管部门意见：　 （公章） 年 月 日 发证日期：　　 年 月 日　 许可证编号：　 证字( )第 号 有效期限： 年 月 日至 年 月 日　 备注： 所附资料（请在所提供资料前的□内打√）： □1、公共场所卫生许可申请表； □2、工商营业执照复印件或企业名称预先核准通知书复印件；????? □3、加工经营场所平面图（需标明地址、面积、尺寸、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）； □4、卫生设计审查及竣工验收认可书（限新建、改建、扩建公共场所）； □5、基础卫生设施情况； □6、卫生管理组织、制度及卫生管理员培训证明； □7、从业人员健康体检及卫生知识培训合格证明； □8、法定代表人、业主或生产经营负责人资格证明（董事会决议、章程、任命文件或身份证复印件）； □9、土地使用证（房产证）或租赁合同证明材料； □10、现场检测报告、用水证明； □11、公安机关消防机构《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全监察合格证》或无需办理该《合格证》的承诺书； □12、公共场所卫生监督量化分级评分表（由卫生监督机构出具，仅限住宿业、健身场所、美容美发业、沐浴场所、商场）； □13、卫生监督机构卫生审查意见书； □14、卫生行政部门要求提报的其他资料。 卫生设施 用房组成 主营营业场所 兼营营业场所 名称 间数 面积（m2） 备注 名称 间数 面积（m2） 备注 五楼 22 800 四楼 22 8