肺动脉栓塞.pptVIP

肺动脉血栓内膜剥脱术标本 PTE合并妊娠的溶栓治疗 溶栓药物不能通过胎盘 溶栓出血并发症：8％ 适用于妊娠期，分娩期慎用 PTE合并右心活动性血栓 早期病死率可高达80％～100％ 首选溶栓治疗，但14d病死率20％ 单独抗凝疗效较差 特 殊 PTE 的 治 疗 谢 谢 * * * * * * * * * * * * * * * * 肺血栓栓塞症－ Pulmonary Thromboembolism （ PTE ） PTE 相 关 定 义 肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）： 内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征 肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞和细菌栓塞 静脉血栓栓塞症(Venous Thromboembolism，VTE) PTE与深静脉血栓形成（DVT）是同一种疾病病程中两个不同阶段 PTE 亚 型 大面积肺栓塞（高危）：急性肺栓塞伴有持续低血压( 收缩压＜ 90 mm Hg 持续15 min 以上，并排除心律失常、低血容量、败血症、左室功能不全、心动过缓( 心率＜40 次/min 伴有休克) 低风险性肺栓塞（低危）: 排除大面积、次大面积肺栓塞，无临床预后不良指标者 次大面积肺栓塞（中危）: 急性肺栓塞不伴有全身性低血压( 收缩压≥90 mm Hg) ，而合并右室功能障碍或心肌损伤 右心功能障碍：BNP＞ 90 pg /ml or NT-proBNP＞ 500 pg /ml；RV/LV＞ 0.9；ECG：新发RBBB, TV1-4倒置 心肌损伤： TNI ＞ 0.4 ng /ml; TNT ＞ 0.1ng /ml PTE 流 行 病 学 美国VTE的发病率是(1～3)／1000，全球每年确诊的PTE和DVT患者约数百万人，是第三位常见的心血管急症，仅次于脑卒中和心肌梗死 我国目前缺乏PTE准确的流行病学资料 PTE 危 险 因 素 静脉血栓形成的三个易患因素 血流停滞 血液高凝状态 血管内皮损伤 PTE 危 险 因 素 易栓倾向 年龄； 肥胖高2～3倍 先天性凝血-抗凝系统疾病 获得性危险因素 卧床、制动 恶性肿瘤高5倍 妊娠 药物：避孕药，激素，减肥药 操作：起搏器植入、中心静脉置管 血液系统疾病 高危的内科病人 重症监护病人 严重充血性心力衰竭 急性呼吸系统疾病 急性感染性疾病 癌症 心肌梗死 急性神经系统疾病 (如，卒中) 导致VTE高危险性的内科情况 对循环功能的影响 血流动力学改变：机械阻塞、体液因素、神经反射 肺血管床面积减少30%～40%， mPAP可达30 mmHg； 40%～50%，mPAP可达40 mmHg，心指数下降； 50%～70%，可出现持续肺动脉高压； 85%以上可导致猝死； 心室间相互作用： 肺动脉高压—右心室扩张—室间隔左移—压缩左室—心排血量减少—体循环血压—心肌缺血或脑缺血 右心功能不全： 取决于肺血管床阻塞范围和基础心肺功能状态，提示预后较差 PTE 的 病 理 生 理 对肺和呼吸功能的影响 肺泡无效腔增大 相对通气功能障碍 肺内动静脉分流 引起低氧血症和低CO2血症等病理生理学改变 PTE 的 病 理 生 理 临 床 表 现 常见症状 呼吸困难：最常见，占84%～90% 胸痛：占70%（多为胸膜性疼痛or心绞痛发作） 咯血：约占30% 惊恐：约占55% 咳嗽：约占37% 晕厥：约占13% 腹痛 心血管系统体征 肺动脉高压和右心功能不全 体循环淤血、P2亢进、三尖瓣反流 PTE 的 临 床 表 现 呼吸系统体征 病变部位叩诊浊音 肺野可闻及干湿罗音 胸腔积液阳性 下肢静脉血栓体征 下肢静脉曲张、不对称肿胀 血气分析 特点：PaO2降低, PaCO2降低，呼吸性碱中毒 D-二聚体 敏感性92％一100％，特异度为40％一43％，受影响因素多，主要用来排除 低度可疑的PTE患者＜500 ug/L可排除PTE ； 对高度可疑的PTE患者意义不大 实 验 室 诊 断 类 型 具 体 特 征 节 律 窦速、室早、房性心律失常（房颤、房扑、室上速） 电 轴 电轴右偏、顺钟向转位 传 导 I°AVB、CRBBB 心室复极 SIQIIITIII、TV1-4倒置 其 它 肺性P波 心 电 图 超声心动图 直接征象：对于中央型肺栓塞诊断有一定帮助，显示肺动脉主干及其左右分支血栓 间接征象：右心负荷过重：RV扩大、室间隔左移、三尖瓣返流、肺动脉高压 影 像 学 诊 断 下肢深静脉检查 90％PTE患者栓子来源于下肢DVT 加压下肢静脉多普勒超声成像：敏感性为90％，特异性为95％ DVT特定征象：静脉不能被压陷或静脉腔内无多普勒血流信号 增强CT扫描 直接征象：充盈缺损—完全阻塞或轨道征；敏感性为90％，特