肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）.docVIP

肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径表单 K76↑/B65) 伴I98.3*） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：13–14日 日期 住院第1天 主 要 诊 疗 工 作 □ 完成询问病史和体格检查 □ 完成“入院记录”及“首次病程记录” □ 完善常规及相关检查 □ 上级医生查房 □ 向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书 □ 患者家属签署输血同意书插管同意书 □ 建立静脉通路，恢复血容量，必要时输血 □ 给予药物止血 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重/病危 □ 禁食水 □ 持续心电、血压、血氧监测 □ 记24小时出入量 □ 静脉营养支持 □ 静脉抑酸药物（H2RA或PPI） □ 静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物；或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物（无禁忌证时） □ 止血药物及维生素K1 □ 保肝药 临时医嘱： □ 血常规、血型、Rh因子、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血氨、凝血功能、感染指标筛查 □ 三腔二囊管置入压迫止血（必要时） 放置鼻胃管并记量（必要时） □ 吸氧（必要时） 抗菌素（必要时） □ 动脉血气分析、心电图、腹部增强CT（必要时） 深静脉插管术（）输血 胃镜检查（必要时） □ 监测中心静脉压（必要时） 主要 护理 工作 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 并发症观察 □ 药物不良反应观察 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 日期 住院第2天 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 完成上级医师查房记录等病历书写 □ 观察患者生命体征、腹部症状和体征，观察大便性状，监测血红蛋白等变化，判断出血有无停止 □ 完必要的相关科室会诊 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重/病危 □ 禁食水 □ 持续心电、血压、血氧监测 □ 记24小时出入量 □ 静脉营养支持 □ 静脉抑酸药物（H2RA或PPI） □ 静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物，或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物（无禁忌证时） □ 止血药物及维生素K1 □ 保肝药 临时医嘱： □ 鼻胃管引流记量（必要时） □ 吸氧（必要时） □ 抗菌素（必要时） □ 监测中心静脉压（必要时） □ 利尿剂（必要时） □ 血常规、大便常规＋潜血、肝肾功能、电解质、凝血功能 □ 肝纤维化指标（酌情选择）、甲胎蛋白 □ 输血 □ 三腔二囊管压迫止血（必要时） 主要 护理 工作 □ 基本生活和心理护理 □ 静脉输液 □ 并发症观察 □ 药物不良反应观察 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 日期 住院第3–4天 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房(至少一次) □ 完成查房记录 □ 观察患者生命体征、腹部症状和体征，观察大便性状，监测血红蛋白变化，判断出血有无停止或再出血 □ 观察患者神志、体温等，判断有无并发症出现，并给予相应的处理 □ 酌情完善胃镜检查，帮助明确诊断及判断是否有活动性出血 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重/病危 □ 禁食水 □ 持续心电、血压、血氧监测 □ 记24小时出入量 □ 静脉营养支持 □ 静脉抑酸药物（H2RA或PPI） □ 静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物；或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物（无禁忌证时） □ 止血药及维生素K1 □ 保肝药 临时医嘱： □ 血常规、大便常规＋潜血、肝肾功能、电解质、血氨（必要时） □ 输血 □ 胃镜检查（必要时） □ 鼻胃管引流记量（必要时） □ 监测中心静脉压（必要时） □ 抗菌素（必要时） □ 利尿剂（必要时） □ 三腔二囊管压迫止血（必要时；如出血停止，准备拔管） 主要 护理 工作 □ 基本生活和心理护理 □ 静脉输液 □ 并发症观察 □ 药物不良反应观察 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 日期 住院第5–6天 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房（一次） □ 完成查房记录 □ 观察并判断出血有无停止或再出血，如出血停止，逐步药物减量 □ 观察患者神志、体温等，判断有无并发症出现，并给予相应的处理 □ 逐步恢复饮水 重 点 医 嘱