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北京市专利商用化项目资助申请书 合同名称 申请人 （盖章） 申请日期： 年 月 日 北京市知识产权服务中心制 申 请 书 填 写 说 明 一、本申请书作为申报专利商用化资助项目的依据，由申请项目的专利权人填写，并对所填内容负责。 二、专利权人一栏须填写全体专利权人的名称或姓名，通讯地址只写申请人地址。 三、申请人应提交的申报材料包括： 1、北京市专利商用化项目资助申请书； 2、申请人身份证明文件或法人资质文件； 3、委托代理人或指定专人办理申请事宜的书面委托、指定文件，以及代理人、被指定人的身份证明文件或法人资质文件； 4、与专利转让、专利许可行为有关的协议、合同文本； 5、与专利转让、专利许可行为有关的结算票据、计帐凭证； 6、专利证书及与专利转让、专利许可有关的登记、备案文件； 7、国家知识产权局出具的近期专利登记簿副本； 8、管理机构要求的其他文件。 四、申请人应登陆北京市知识产权服务中心网站填写申请书并打印，网上填报内容必须与提交的书面材料内容完全一致。《北京市专利商用化项目申请书》及附件、证明材料须加盖公章提交一式二份；其中，有关证明文件应为原件或复印件。 五、纸张不够可加页。 专利商用化项目基本情况表 （专利转让或实施许可合同） 申请人 组织代码 通讯地址 及邮编 注册地点 法定代表人 固定电话 移动电话 联系人 固定电话 移动电话 传真 电子邮箱 单位性质 □科研院所 □大专院校 □企业 若为企业，请注明： □国有控股企业 □外资控股企业 □民营企业 □其它_________ 是否试点、示范企业 □专利试点企业 □专利示范企业 □非试点、示范企业 注册年度： （核心）专利名称 专利权人 专利号 专利授权公告日 专利所属技术领域 □电子信息技术 □航空航天 □先进制造技术 □生物、医药和医疗器械 □新材料及应用 □现代交通 □新能源与高效节能 □环境保护与资源综合利用 □城市建设与社会发展 □农业技术 □核应用技术 □其它 技术来源 □独立开发 □联合开发 □引进购买 □技术入股 □其它_________ 专利转让合同，请填下表 专利合同名称 专利合同 登记编号 合同起止时间 拟申请 资助金额 受让方名称 受让方 注册地 合同涵盖内容 □纯专利转让 □专利+技术秘密转让 □专利+技术秘密+工程设计承包转让 □其它_________ 合同支付方式 □一次性支付 □分期付款：_____期，每期金额_____ 万元 □转让费+提成 合同总额 其中专利交易金额 专利交易金额履行情况 □已收款_________ 万元 专利实施许可合同，请填下表 专利合同名称 专利合同登记编号 合同起止时间 拟申请 资助金额 专利许可种类 □普通许可 □独占许可 □排他许可 合同涵盖内容 □纯专利许可 □专利+技术秘密许可 □专利+技术秘密+工程设计承包许可 □其它_________ 本合同许可 实施状况 被许可单位 注册地 许可种类 许可金额 许可年限 合同支付方式 □一次性支付 □分期付款：_____期，每期金额_____ 万元 □使用费+提成 合同总额 其中专利交易金额 专利交易金额履行情况 □已收款_________ 万元 其他许可情况 □许可频次______ 次 （多余1次的，请填写以下内容） 被许可单位 注册地 许可种类 许可金额 许可年限 项目概述及与国家产业发展紧密度：（国内外同类产品或技术的状况，发展趋势；从哪些方面符合国家重点产业政策、促进经济发展；是否列入重大科技专项或863、973计划等） （不超过1000字） 合同实施情况：（项目实施计划，现已达到的实际阶段等）（不超过1000字） 专利的发明创造要点以及作用：（在哪些方面有创新，技术效果和优点，专利在整个项目所起作用以及专利对项目的经济效益的贡献率） （不超过1