行政许可申请书.doc

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行政许可申请书申请人姓名性别身份证号码所在单位住址电话邮编电子邮箱申请单位名称法定代表人姓名及职务地址电话邮编电子邮箱委托代理人姓名及身份身份证号码住址电话行政许可申请事项申请事实和理由附件申请行政许可材料清单行政许可申请人是自然人的签名法人或其他组织的加盖单位印章委托代理人年月日申请行政许可材料清单序号材料名称数量备注行政许可申请人本人保证上述提交材料的真实性并承担相应的法律责任签名印章企业负责人年月日行政许可受理机关签名印章承办人联系电话年月日注本清单一式二份一份交申请人一份受理机关留存药品

行政许可申请书 申请人姓名: 性别 身份证号码: 所在单位: 住址: 电话: 邮编: 电子邮箱: 申请单位名称: 法定代表人姓名及职务: 地址: 电话: 邮编: 电子邮箱: 委托代理人姓名及身份: 身份证号码:

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