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医疗机构用药失误的系统防范 长江航运总医院(武汉脑科医院) 吴方建 用药失误的概念及分类 药物治疗是已知最具成本效益的医疗干预之一。理想的药物治疗是使患者在最低的用药风险下，治愈或缓解疾病，达到维持或提高其生活质量的治疗预期效果。但是在药物治疗中实际潜在着目前已知及未知的风险，如药物选择错误、给药剂量错误、给药途径错误、用药对象错误及给药时间错误等，这些都是最常见的造成病人伤害的可避免的单个差错。如果把所有的差错都加起来，对住院病人造成伤害的可能性至少在3%，或有可能更高，药物治疗安全已成为一个严重的公众健康问题。有资料显示，在给患者用药的过程中，差错的发生率远高于一趟航班在运送乘客行李过程中发生的差错。我们将药物治疗中所造成的事件或危害称为“药物灾害（drug misadventure）”,其中包括药物不良反应（ADR）和用药失误（medication error, ME）。患者安全性问题已经引起了社会的高度重视,WHO药品不良反应检查与报告指南（2000年版）对ADR的报告新增加ME，尤其是剂量过大的ME的报告内容。我国药品管理法规定国家实行药品不良反应报告制度，卫生部颁布的《处方管理办法（试行）》和《医院管理评价指南（试行）》明确提出医疗机构应开展ME监测，然而我国医疗机构对ME的概念、产生原因、危害、检讨、监控及防范普遍缺乏应有的认知，国家也尚未建立ME监测制度，ME监测实际上没有开展。欧美国家，尤其是美国对ME的研究已达半个世纪，其研究成果给与我们有益的启示和借鉴，因此介绍和学习国外先进经验，讨论我国医疗机构的ME及防范，审视医疗机构药物治疗的作业情况及质量控制系统，建立ME预防、监测及报告制度和体系，对促进合理用药，保护患者安全是有益的。 一、ME的概念 1、ME的定义 国内学者对“medication error”的译文有“用药错误”、“用药疏失”、“用药失误”、“药物治疗错误”“药疗失误”、“药疗差错”等，本文译为“用药失误”，与卫生部文件提法一致。国外对ME的定义也不尽相同，在早期的相关文献中，对ME的认知仅局限于给药环节，未将医师的用药决策包括其中。随着对ME研究的深入，逐步将对ME的认知和研究扩大到药物治疗过程中的所有环节。 美国顾问药师协会（American Society of Consultant Pharmacists ）将ME 定义为“依据处方、药厂关于化学药物、生物制剂的说明，或经批准的标准、原则（包括各州内部实行的规范和当前由国家机构、委员会、国会认可的医疗标准），观察到的化学药物、生物制品的制备或使用不规范”。 目前最常被引用的定义是美国国家用药失误通报及预防协调审议委员会（The National Coordination Council for Medication Error Reporting and Prevention, NCCMERP）所定义的内容：在药物治疗过程中，医疗专业人员、患者或消费者不适当地使用药物或因而造成的患者的损伤的可预防的事件。此类事件的发生可能与专业医疗行为、健康医疗产品（药品、给药装置等）、工作流程与系统有关，包括处方的开具、医嘱的建立与沟通；产品的标识、包装与命名；药品的调剂、分送与给药；病患卫生教育及药疗监测等。 根据上述定义，误将氯化钾注射当作碳酸氢钠注射液， 导致肠炎脱水患儿高血钾症死亡的不良事件，是ME；医生处方时写错了剂量，即使在配方时被药师发现，并在得到药师通知后作了改正，病人最终得到的是正确的剂量，但在过程中已出现了错误，虽然没有导致不良事件，按定义也属于ME，即导致不良事件并不是构成ME的必要条件。未对病人充分进行用药教育也可能造成ME。例如一患者因哮喘使用喷雾吸入剂，由于 没有得到正确的指导，用法不当而未能将药充分吸入，也是ME。 2、ME定义的解释 上述ME的定义至少包含了以下9个方面的重要信息：①ME 是影响患者药物治疗质量及安全的问题；②ME不一定都会产生不幸的结果，即不是真的发生了不幸的结果才称为ME，所以ME不完全同于药物不良事件（adverse drug event, ADE）；③ME 有许多是潜在的，并未表现为ADE，因此容易被忽视；④ME和ADR的含义不同，ME是一种失误、差错，而ADR不属于差错，是药品固有的属性，或是由于患者机体的原因所致。但两者有一定关联。例如，已知患者对青霉素过敏而仍用青霉素治疗，导致过敏性休克。此外，有些ME引起的ADR是可以预防的。例如，由于用药剂量过大而引起的肾损害等不良反应，可调整剂量来避免；⑤ME在药物治疗过程中任何一个环节上都可能会发生，失误来源于多专业、多因素、多部门，失误有人的因素、药品的因素，也有系统的因素；⑥ME有显性和隐性的。显性的影响是即时的，如穿红灯被车撞倒。