抗生素的合理运用周晓琳2015.pptVIP

抗生素的合理运用 周晓琳 三峡大学第一临床医学院感染性疾病科 2012.03. 永恒的话题-抗感染与耐药 古老的问题 永远的思考 在美国买枪易而购抗生素难 在中国买枪难而购抗生素易 抗生素滥用的现状 各种药店均可随意购买抗生素 饲料中添加抗生素 医疗处方中常开抗生素 家庭药箱中常备抗生素 感冒发烧先服抗生素 发热性疾病 感染 41% 肿瘤 18% 风湿免疫 11.9% 其它疾病 14.4% 病因未明 14.7% 感染性疾病 根据资料统计在感染性疾病中, 细菌性疾病与病毒寄生虫病大约各占50%左右 滥用抗生素的方式 对病原体或感染无效或疗效不强的药物 剂量不足或过大 用于无细菌并发症的病毒感染 给药时间或途径不当 感染已控制仍用 抗生素滥用的后果 抗菌素合理应用－药－治病救命 应用不当－毒,可致药源性疾病, 如毒性反应、变态反应、二重感染 、细菌耐药 过分依赖抗菌素而忽视机体或其它, 如外科引流、清创 产生耐药或多重感染未改用他药 无指征预防用药 给何人用药？ Who to give to? 正确的判断 疾病诊断 病原确定 病情判断 标本采取 抗生素选择 重视无菌部位的标本：血培养 当前血培养存在的问题： 报告不及时 阳性率 采样时污染 培养一次（单部位）作为诊断依据 采血量不够（与培养基比例不正确） 采样时间不正确 少（不）做厌氧培养 掌握血培养的指证 发热≥38℃或低温≤36℃， 寒战，白细胞增多（计数大于10.0×109/L，特别有“核左移”时）， 皮肤粘膜出血、昏迷、多器官衰竭，血压降低， C反应蛋白升高及呼吸加快，血液病患者出现粒细胞减少，血小板减少等， 或同时具备上述几种体征时而临床可疑菌血症应采集血液培养。 新生儿可疑BSI，应该同时做尿液和脑脊液培养。 对入院危重感染患者应在未进行抗菌药物治疗之前， 及时做血培养。 确定炎症的血清学指标 CRP PCT 脓毒症生物标记 用何种药？ What to give? 耐药性的地域性变化及特点 抗生素特性 单药或双重覆盖 抗菌药物的分类 ? -内酰胺类抗菌药物的分类 青霉素类 头孢菌素类 其他β-内酰胺类抗生素 β-内酰胺酶抑制剂 碳青霉烯类 头霉素类 单环类 氧头孢烯类 青霉素类 penecillins 第一代头孢菌素 第一代头孢菌素适应证 第二代头孢菌素 第三代头孢菌素 第四代头孢菌素 ?-内酰胺酶抑制剂合剂 β lactam/βlactamase inhibitor 酶抑制剂品种 舒巴坦 （Sulbactam) 克拉维酸（Clavulanic acid) 他唑巴坦（Tazobactam) 酶抑制剂作用 通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性 对多数质粒介导的和部分染色体介导的?-内酰胺酶有强大的抑制作用，扩大抗菌谱，增强抗菌活性 抑酶作用：他唑巴坦舒巴坦克拉维酸 合剂的抗菌作用主要取决于β内酰胺类药物的抗菌谱及抗菌活性 合剂不增强对β内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性 ?-内酰胺酶抑制剂合剂的适应证 产β内酰胺酶细菌感染 中重度感染的经验治疗 需氧菌、产酶菌与厌氧菌的混合感染 口服制剂也可用于社区常见感染的治疗 不推荐用于β内酰胺类敏感菌感染、非产β内酰胺酶耐药菌感染 品 种 亚胺培南 Imipenem、 美罗培南 Meropenem 帕尼培南 Panipenem、厄他培南 Ertapenem 比阿培南 Biapenem 抗菌谱－极广 需氧G+菌：链球菌属、MSSA等 肠杆菌科，对ESBL稳定性高 铜绿假单胞菌（近年耐药性上升快） 厌氧菌 适应证 多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染 脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者 病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的经验治疗 不良反应 亚胺培南偶可引起抽搐，不适用于中枢神经系统感染 头霉素类 Cephamycins 品 种 头孢西丁 Cefoxitin，头孢美唑 Cefmetazole 头孢替坦 Cefotetan 抗菌活性 与第二代头孢菌素相似 也有将头霉素类归入第二代头孢菌素 抗菌特点 对ESBL稳定 对厌氧菌、军团菌有效 适应证 敏感菌所致呼吸道、尿路等感染 需氧菌与厌氧菌的混合感染如腹腔感染 腹腔或盆腔手术的预防用药 单酰胺类 Monobactams 品种 氨曲南Aztreonam 抗菌谱 窄 对肠杆菌科和绿脓具强大作用 对G＋菌无抗菌活性 适应证 适用于各类G－菌感染 不良反应 少 与青霉素及头孢菌素交叉过敏反应发生率低 在密切观察下可用于青霉素过敏或头孢菌素过敏患者 氨基糖苷类 Aminoglycosides 特点： 抗菌谱广 主要作用于G-菌 对葡萄球菌有一定作用，对溶