功能医学健康管理问卷女版性1.docVIP

功能医学健康管理问卷（女性） 填表日期：_2012年_5月_25日 基 本 资 料 姓 名：_朱玲 出生日期：公元 1955年 5月 19日 年龄：57 身高： 159公分 体重： 56公斤 血型：□ O型 □ A型 □√ B型 □ AB型 肥胖指标(BMI)：过轻 ? 18.4，理想18.5-23.9，过重24.0-26.9，肥胖 ?27 体重：56公斤 ? 身高 公尺 ? 身高 ______ 公尺 = _23 BMI 腰围：___75 cm英吋 臀围：93_cm英吋 (肥胖腰围 ? 80公分，约31.5 英吋) 腰臀围比(WHR)：_0.806 (理想 0.7-0.8，异常 0.85) 婚姻状况：□ 未婚 □√ 已婚 □ 寡 □ 离婚 □ 分居 职业： 医生 联络住址：东城区北京东交民巷13号2-901 电话：(家) _________________ (公)_01058115101(行动电话) 传真：01058115109 E-mail：__zhuling7191@163.com 最佳联络时间：□ 上午 □ √下午 □ 晚上 时间：_________ 其它：______________ 健 康 期 望 1. 整体而言，您对自