广东省药品零售企业GSP认证申请书.docVIP

受理编号： 广东省药品零售企业GSP认证申请书 申请单位： 填报日期： 年月 日年月 日 填 报 说 明 1．认证申请书内容准确、完整。本表可复印和下载。 2．报送认证申请书及其它申报情况表时，按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称情况，应附执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件。 3．认证申请书以外的其它申报资料，应使用A4型纸张打印，标明目录及页码并装订成册。  企业名称 经营地址 邮 编 经营范围 经营方式 经济性质 职工人数 开办 时间 上年销售额 （万元） 法定代表人(企业负责人) 职务 执业药师 或技术职称 企业质量 负责人 职务 执业药师 或技术职称 质量管理部门 负责人 职务 执业药师 或技术职称 联 系 人 联系 电话 传真电话 仓库面积 企 业 基 本 情 况 地 市 级 药 品 监 督 管 理 部 门 初 审 栏 一年内有无违规经营或经销假劣药品问题 经销假劣药品问题的说明及审查结果 审 查 意 见 经办人： 年 月 日（公章） 地 市 级 药 品 监 督 管 理 部 门 受 理 意 见 经办人： 年 月 日（公章） 现 场 检 查 情 况 检查时间 检查组成员 检查结论 自： 年 月 日 至： 年 月 日 组长： 组员： 认 证 机 构 审 核 意 见 认证机构负责人： 年 月 日（公章） 公 示 情 况 公示时间 公示形式 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 市　局　综 合 评 定 意 见 经办人： 年 月 日 负责人： 年 月 日（公章） 省 局 审 批 意 见 年 月 日（公章）  GSP认证申报资料初审表 申报企业： 审查项目 审查结果 一、药品经营许可证和营业执照复印件 二、企业实施GSP情况自查报告 三、企业负责人、质量管理、验收、营业人员情况表 四、企业药品经营质量管理制度目录 五、企业非因违法违规而销售假劣药品的说明 审查人： 审查日期： 年 月 日 注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”。  企业负责人、质量管理、验收、营业人员情况表 填报单位:（公章） 填报日期： 年月日制度目录 自查报告 （公章）