新建、改建、扩建项目三同时审批表.docVIP

新建、改建、扩建建设项目 安全设施“三同时”审批表 项 目 名 称 建 设 地 址 项目负责人 申 报 单 位 法定代表人 申 报 时 间 安全生产监督管理局制 填 表 说 明 一、本表根据国家《安全生产法》、《消防法》、《环境保护法》、《职业病防治法》、《工会法》有关新建、改建、扩建工程项目”三同时”初步设计审查和竣工验收的规定制作。 二、本表及有关设计图纸和技术资料须在初审、验收审查会前五天报送有关部门。 三、申请建设项目初步设计审查需提供如下资料。 1、项目批准文件；项目立项建议书、可行性研究报告、扩初设计、施工设计（有资质单位编制和设计） 2、有资质的单位出具的厂区规划图。 3、编写劳动安全卫生专篇。 4、环境影响评价报告书。 5、建筑工程消防审核意见书。 6、建设项目安全预评价报告（按有关规定执行）。 7、其他需要提供的材料 四、申请建设项目竣工验收需提供如下资料。 1、建设项目安全设施竣工的验收申请书。 2、建设项目安全设施设计的审查意见书（复印件）。 3、施工单位的施工证明文件（复印件）。 4、建设项目安全设施施工情况报告。 5、安全生产投入资金情况报告。 6、建设项目竣工验收安全评价报告（或专家组意见）。 7、环保验收意见。 8、消防验收意见。 9、特种设备验收意见。 10、防雷防静电验收意见。 11、其他需要提供的材料 五、建设项目初步设计审查和竣工验收采取联合审查和联合竣工验收，并形成综合审查意见附页，在第六项和第七项签审查和竣工验收意见。 六、本表一律用钢笔填写，文字、示意图不得模糊或涂改。凡需详细说明的问题，请另加附页；本表一式七份。安监局、总工会、卫生局、质监局、企业所在地的行政主管部门及建设单位各一份。 一、建设项目概况 建设项目名称 建设项目地址 建设单位名称 建设单位地址 邮政编码 建设单位联系人 联系电话 建设单位法定代表人 安全生产负责人 企业性质 国有、集体、股份有限、有限责任、私营、外商投资 行业类别 机械、轻工、纺织、化工、其它 生产、经营、其它 项目性质 新建、改建、扩建 批准单位（文号） 项目总投资预算（万元） 安全设施预算（万元） 机械设备投资（万元） 竣工验收日期 项目设计能力（单位） 开工日期 项目占地面积（m2） 建筑面积（m2） 可行性报告编制单位 资质证书编号 安全预评价单位 资质证书编号 初步设计单位 资质证书编号 施工单位（总包） 资质证书编号 监理单位 资质证书编号 验收评价单位 资质证书编号 产品生产工艺设计单位 资质证书编号 有毒有害、易燃易爆原辅材料品种及其年耗量（吨/年）： 有毒有害、易燃易爆中间产品、产品品种及其年产量（吨/年）: 二、总平面图、建筑物建筑图（平、立、剖面图）（另附） 三、主要工艺流程及产生职业危害因素的名称、确切部位 1、产品一 2、产品二 四、防止职业危害，保证安全生产的技术措施及经费概算 五、安全卫生设施的预期效果 六、主要安全设施、设备清单 序号 设施、设备名称 型号规格 数量 所处位置 八、初步设计综合审查意见 建设单位 项目初步设计审查意见 主 管 部 门 经办人： 单位（盖章） 年 月 日 工 会 组 织 经办人： 单位（盖章） 年 月 日 卫 生 部 门 经办人： 单位（盖章） 年 月 日 安全 生产 监督 部门 经办人： 单位（盖章） 年 月 日 九、竣工验收综合审核意见 建设单位 项目竣工验收审核意见 主 管 部 门 经办人： 单位（盖章） 年 月 日 工 会 组 织