宁波市大病保险接入平台项目可行性方案.docVIP

宁波市大病保险接入平台项目 建 设 方 案 2014年3月 目 录 第1章 总体情况 1 1.1 建设背景 1 1.2 指导思想 2 1.3 建设目标 3 1.4 设计原则 3 1.5 项目意义 4 第2章 总体设计 6 2.1 总体设计思路 6 2.2 总体技术路线 6 2.3 系统设计方法 7 2.4 总体架构设计 8 2.5 系统交易流程设计 10 2.6 系统分层模型设计 11 2.6.1 基础设施层 11 2.6.2 基础应用层 11 2.6.3 应用支撑层 12 2.6.4 业务逻辑层 12 2.6.5 交互表示层 12 2.7 系统数据架构设计 12 2.7.1 数据架构设计的标准和原则 12 2.7.2 性能优化策略 14 2.7.3 数据库建设思路 14 2.7.4 存储安全规划 15 2.7.5 数据分布策略 16 2.7.6 数据质量控制 18 第3章 建设内容 22 3.1 全市大病保险接入平台 22 3.1.1 社保或新农合数据共享接入系统 22 3.1.2 大病保险数据传输系统 22 3.1.3 市级综合数据分析平台 22 3.1.4 清算系统开发 23 3.2 大病保险平台布置与调试 23 3.2.1 模拟调试环境 24 3.3 医疗保险经办机构实施联调测试 24 3.3.1 医疗保险经办机构数据共享接入调试 25 3.3.2 医疗保险经办机构数据共享接口验收测试 25 3.4 整体联调实施 25 3.4.1 数据交互整体联调实施 26 3.4.2 应急管理子系统 38 第4章 保障措施 39 4.1 质量管理原则 39 4.2 质量保证与质量控制 40 4.3 开发测试流程 41 4.4 客户化测试流程 43 4.5 项目开发规范 44 4.6 版本控制 45 4.6.1 版本开发管理流程（PDF） 45 4.6.2 版本关键过程控制 46 4.7 项目进度安排 52 4.7.1 项目进度计划 52 4.7.2 项目阶段划分 53 第5章 技术服务、技术培训、售后服务的内容和措施 56 5.1 技术服务内容和措施 56 5.1.1 完工期 56 5.1.2 售后服务 56 5.1.3 人员培训 57 5.2 技术培训内容与措施 57 5.2.1 培训对象与内容 57 5.2.2 培训方式 58 5.2.3 培训计划 58 5.2.4 培训课程安排 59 5.2.5 培训质量保障 60 5.2.6 培训流程 61 5.3 售后服务内容与措施 62 5.3.1 售后服务承诺 62 5.3.2 售后服务体系 63 5.3.3 售后服务方式 65 5.3.4 服务流程与规范 66 5.3.5 售后服务保障 73 总体情况 建设背景 近年来,随着全民医保体系的初步建立,人民群众看病就医有了基本保障,但由于我国的基本医疗保障制度,特别是城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)、新型农村合作医疗(以下简称新农合)的保障水平还比较低,人民群众对大病医疗费用负担重反映仍较强烈。 城乡居民大病保险,是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,可进一步放大保障效用,是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对基本医疗保障的有益补充。开展这项工作，是减轻人民群众大病医疗费用负担,解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要;是建立健全多层次医疗保障体系,推进全民医保制度建设的内在要求;是推动医保、医疗、医药互联互动,并促进政府主导与市场机制作用相结合,提高基本医疗保障水平和质量的有效途径;是进一步体现互助共济,促进社会公平正义的重要举措。 在《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会[2012]2605号）中提出“依托商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量”。根据发改社会[2012]2605号规定，经有关方面协商，决定在2014年上半年起通过招标方式委托商业保险机构承接宁波全大市各县市区城镇职工和城乡居民人员的大病救助保险。而本宁波市大病保险接入平台项目建设总体目标，就是以信息技术为支撑、以城镇职工医保和新型农村合作医疗为依托，先垫付后清算，采用统一的数据采集标准，融合多种交互方式，建成适用于宁波本地实际的大病保险平台，有效解决宁波市大病保险报销不便，数据共享难等问题。系统整体设计按照平台交换模式进行系统建设，要求将算法嵌入各地医保或新农合的实时报销算法中，实现大病保险实时结算。事后再通过大病保险接入平台进行数据共享的方式，由经办机构与商业保险公司清算。 围绕大病保险接入平台建设，以科学发展观为指导，以系统稳定运行为宗旨，对宁波市大病保险接入平台进行实时监控为目