排放污染物许可证申请表环境统计非重点调查单位.docVIP

申报登记号 □□□□□□□□□□□□ 单位代码 □□□□□□□□□□ 　排放污染物许可证申请表 　　　　（环境统计非重点调查单位） 申请单位（盖章） 　 法定代表人（盖章）　　 　　 申 请 日 期 　　　 　 河北省环境保护局制 填　　表　　说　　明 1、申请单位必须如实填报表（一）、（二）、（三）、（四）的内容，并在表（一）中加盖单位公章，谎报责任自负。 2、申请单位所在县（市、区）环保行政主管部门对申请单位申请情况进行审核，填写表（五），并注明经办人、审核人和签发人姓名，加盖单位公章。 3、发证机关对申请单位和县（市、区）环保行政主管部门填写的材料进行最终审核，在表（五）中写明最终排污许可证核发意见，注明经办人、审核人和签发人姓名，加盖单位公章。 4、本申请表一式三份，发证机关签署最终建议并加盖公章后，一份自留备案，一份供县（市、区）环保行政主管部门备案，一份由申请单位备案，作为日常企业环境保护管理的依据。 5、对企业申报材料审核中，必要时环保行政主管部门应进行现场核查。 一、申报单位基本情况表 申报单位名称（盖章） 单位地址 通讯地址 邮政编码 已发排污许可证编号 排污申报登记号 行业类别 单位规模 单位环保管理部门名称 联系人 职务 联系电话及传真 电子邮件 全年总产值 上年度缴纳排污费 主要产品种类及产量 主要生产设备及数量： 主要生产工艺流程及说明(可附页)：  二、水污染物排放情况表 排　污　口　编　号 废水种类 排放去向 年废水排水量(万吨) 年达标废水排水量(万吨) 　是否安装在线监测装置 是否与环保部门联网 污 染 物 名　　　　称 化学需氧量 氨氮 悬浮物 石油类 pH 平均排放浓度（毫克/升） 最高排放浓度（毫克/升） 执行的排放标准（毫克/升） 主要废水处理工艺流程及说明： 注：多个废水排放口的企业，复制本表分别填写。 三、集中排放大气污染物情况表 气　筒　编　号 排气筒高度（米） 排气类别* 排放天数（天/年） 排气总量（万标米3/年） 燃料种类及消耗量（吨/年） 是否安装在线监测装置 污 染 物 名　　　称 烟　尘 工业粉尘 二氧化硫 平均排放浓度（毫克/米3） 最高排放浓度（毫克/米3） 执行的排放标准（毫克/米3） 主要废气处理工艺流程及说明： 　注：1、＊对于工艺尾气，此栏填写车间（工段）及废气种类。 2、多个集中排气筒的，复制本表分别填写。 　四、无组织排放大气污染物情况表 无组织排放车间（或工段）名称 废 气 种　类 排放时间（小时/日） 排放天数（天/年） 本车间（或工段）产品名称及产量（吨/年） 污染物 名　　　称 平均排放浓度（毫克/米3） 最高排放浓度（毫克/米3） 执行的排放标准（毫克/米3） 其它说明： 注：多个车间的企业，复制本表分别填 五、环境保护行政主管部门审批意见 县（区、市）环保行政主管部门审核意见： 经办人：　　　　　　　　　　　审　核：　　　　　　　　　　签发： 审核单位（盖章）：　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 设区市环保行政主管部门审核意见： 经办人：　　　　　　　　　　　审　核：　　　　　　　　　　签发： 审批单位（盖章）：　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日