继发性高血压的鉴别诊断举例 何秉贤.pptVIP

继发性高血压的鉴别诊断新疆医科大学一附院 何秉贤  大约有5%的高血压有其发病原因，这一般称之为“继发性高血压”（secondary hypertension），也有将这种情况称为“症状性高血压”。 对继发性高血压应做到： ①首先应想到（think it first） ②早期诊断（diagnosis early） ③正确的治疗（treat it correctly） ④尽可能纠正病因（cure it probably）。 继发性高血压的诊断应有详细病史和体检，再结合有关检查，一般可获得一定的线索。病史中可能有发病早＜20岁或晚＞50岁，无家族史，药物疗效差和有某些特殊体征。 继发性高血压常见的原因 1.睡眠呼吸暂停（sleep apnea） 2.药物导致或与药物相关 3.慢性肾实质性疾病 4.原发性醛固酮增多症 5.肾血管性疾病 6.长期应用皮质激素或柯兴氏病 7.嗜铬细胞瘤 8.主动脉缩窄 9.甲状腺或甲状旁腺疾病 各种继发性高血压及其特点 1.口服避孕药：长期服用雌激素可激活RAAS而致血压增高，停药可逐渐恢复。但绝经期后应用此制剂则不引起高血压。 2.慢性肾脏疾患：为继发性高血压的常见原因，高血压损害肾脏，受损的肾脏又加重高血压，糖尿病肾病就属这种情况。诊断时应注意高血压在前或肾脏病在前。 3.肾血管性疾患：高血压者中约有1%~2%有肾动脉狭窄，年轻人多为肾动脉纤维肌肉增生（fibromuscular hyperplasia）所致，此病多见于＜50岁的女性。其余的则多为肾动脉近端动脉粥样硬化所致。有下列情况应怀疑肾动脉狭窄：①高血压出现在＜20岁或＞50岁。②上腹部或肾区听到杂音。③主动脉或周围动脉有粥样硬化，下肢有有症状的动脉粥样硬化狭窄，此类患者15%~25%伴有肾动脉狭窄。④用ACEI肾功迅速恶化。有上述情况且血压难以控制者更应考虑此病。 4.原发性醛固酮增多症（简称原醛）：约占整个高血压的0.5%，通常为单侧肾上腺腺瘤，也有双侧肾上腺增生者。凡未用利尿剂治疗的高血压而有低血钾和血浆肾素活性低，而血清钠＞140mmol/L，尿和血清醛固酮增高者，应做肾上腺CT或MRI。但也有少数原醛者无低血钾。有下列情况应考虑原醛：①原因不明的低血钾。②由利尿剂引起的而难以纠正的低血钾。③有原醛家族史。④难以控制的高血压。 5.柯兴综合征：为肾上腺皮质激素过多所致。多见于年轻人，可儿童起病，有特殊的面容与体型，80%血压增高。 6.嗜铬细胞瘤：为肾上腺髓质肿瘤，90%血压高，其特点是间歇增高，可为阵发性（20%~50%），但多数呈持续而严重的高血压（50%~60%），也有在持续性高血压的基础上阵发加重（ ~50%），10%~50%有直立性低血压，常见症状有：头痛、多汗、心慌和体重减轻。 7.主动脉缩窄：多见于左锁骨下动脉开口远端，约占整个先心病的7%，表现为上肢血压甚高而下肢低。 8.其他性质的继发性高血压：有甲亢、甲旁亢、睡眠呼吸暂停和中枢神经疾患、酗酒及某些药物(例如甘草、抗癌药物)或毒品等所致者。 注意: 原发性高血压有可能与继发性高血压并存 应严密随访观察，注意各种继发性高血压的特点和药物的疗效 临床应综合分析 继 发 性 高 血 压 举 例 例1. 肥胖与高血压 患者 男 55岁 发现血压高9个月， 170~180/95~105mmHg，近年来由于多吃少动,体重达93.5Kg/身高1.7m，BMI 27.5。除肥胖外别无其他危险因素，各有关检查均在正常范围。用ACEI等降压药效欠佳，开始应用TLC治疗，两月后，体重降为86Kg，BMI 25.3，BP逐渐下降，动态血压也明显改善，小剂量ACEI即可维持血压正常。 例2. 肾盂积水引起严重高血压 患者 女 46岁 无特殊病史，因头痛来院，BP 250/120mmHg，其他无特殊体征，ECG和心脏B超有LVH，肾功正常，有微量蛋白尿。用CCB和β阻滞剂，BP降到180/100mmHg。肾脏超声左肾盂明显增大而肾皮质变薄，右肾正常。静脉肾盂造影（如图）左肾盂积水。作血浆肾素与醛固酮测定，有继发性醛固酮增多症，故用ACEI有效。考虑左肾已功能不全可切除。慢性肾盂肾炎引起高血压是常见的，但此例血压如此之高，并不多见。 例3.肾实质疾患引起的恶性高血压 患者 女 38岁 ，由于双侧腰痛来院。个人与家族均无特殊病史。BP达240/130mmHg，视网膜有出血水肿，尿有蛋白管型等，Cr127μmol/L，诊断为“恶性高血压