2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南__图文.pptVIP

（一）抗血小板治疗? 阿司匹林： 所有无禁忌证的STEMI患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300?mg（Ⅰ，B），继以75～100?mg/d长期维持（Ⅰ，A）。? P2Y12受体抑制剂： ? STEMI直接PCI（特别是置入DES）患者，应给予负荷量替格瑞洛180?mg，以后90?mg/次，每日2次，至少12个月（Ⅰ，B）；或氯吡格雷600?mg负荷量，以后75?mg/次，每日1次，至少12个月（Ⅰ，A）。肾功能不全（肾小球滤过率＜60?ml/min）患者无需调整P2Y12受体抑制剂用量。 STEMI静脉溶栓患者，如年龄≤75岁，应给予氯吡格雷300?mg负荷量，以后75?mg/d，维持12个月（Ⅰ，A）。如年龄＞75岁，则用氯吡格雷75?mg，以后75?mg/d，维持12个月（Ⅰ，A）。? 挽救性PCI或延迟PCI时，P2Y12抑制剂的应用与直接PCI相同。 ? 未接受再灌注治疗的STEMI患者可给予任何一种P2Y12受体抑制剂，例如氯吡格雷75mg、1次/d，或替格瑞洛90?mg、2次/d，至少12个月（Ⅰ，B）。 ? 正在服用P2Y12受体抑制剂而拟行CABG的患者应在术前停用P2Y12受体抑制剂，择期CABG需停用氯吡格雷至少5?d，急诊时至少24?h（Ⅰ，B）；替格瑞洛需停用5?d，急诊时至少停用24?h（Ⅰ，B）。? STEMI合并房颤需持续抗凝治疗的直接PCI患者，建议应用氯吡格雷600?mg负荷量，以后每天75?mg（Ⅱa，B）。 血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂： 在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐STEMI患者造影前常规应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（Ⅱb，B）。 ? 高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽（Ⅱa，B）。? 直接PCI时，冠状动脉脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注（Ⅱb，B）。 （二）抗凝治疗 直接PCI患者： 静脉推注普通肝素（70～100?U/kg），维持活化凝血时间（ACT）250～300?s。联合使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素（50～70?U/kg），维持ACT?200～250?s（Ⅰ，B）。? 或者静脉推注比伐卢定0.75?mg/kg，继而1.75?mg?kg－1?h－1静脉滴注（合用或不合用替罗非班）（Ⅱa，A），并维持至PCI后3～4?h，以减低急性支架血栓形成的风险。? 出血风险高的STEMI患者，单独使用比伐卢定优于联合使用普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（Ⅱa，B）。? 使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。磺达肝癸钠有增加导管内血栓形成的风险，不宜单独用作PCI时的抗凝选择（Ⅲ，C）。? 静脉溶栓患者： 应至少接受48?h抗凝治疗（最多8?d或至血运重建）（Ⅰ，A）。?建议：（1）静脉推注普通肝素4?000?U，继以1?000?U/h滴注，维持APTT?1.5～2.0倍（约50～70?s）（Ⅰ，C）；（2）根据年龄、体质量、肌酐清除率（CrCl）给予依诺肝素。年龄＜75岁的患者，静脉推注30?mg，继以每12?h皮下注射1?mg/kg（前2次最大剂量100?mg）（Ⅰ，A）；年龄≥75岁的患者仅需每12?h皮下注射0.75?mg/kg（前2次最大剂量75?mg）。如CrCl＜30?ml/min，则不论年龄，每24?h皮下注射1?mg/kg。（3）静脉推注磺达肝癸钠2.5?mg，之后每天皮下注射2.5?mg（Ⅰ，B）。如果CrCl＜30?ml/min，则不用磺达肝癸钠。? 溶栓后PCI患者： 可继续静脉应用普通肝素，根据ACT结果及是否使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂调整剂量（Ⅰ，C）。? 对已使用适当剂量依诺肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8?h之内，PCI前可不追加剂量，若最后一次皮下注射在8～12?h之间，则应静脉注射依诺肝素0.3?mg/kg（Ⅰ，B）。? 发病12?h内未行再灌注治疗或发病＞12?h的患者：