手术科室(外科)质量控制标准8888_课件.docVIP

手术科室质量控制标准细则（1000分） 一、科室管理质量（100分） 项目 质控指标 基本要求 分值 扣分原因 得分 1.1综合管理 1.各级各类人员严格遵守劳动纪律。 发现一次不遵守劳动纪律的扣2分。 4 2.科室负责人按照规定参加各类会议并有会议记录，及时传达会议精神。 无相关记录不得分，记录不认真一次扣2分。 4 3.科室是否有卫生专业技术人员的履职考核记录和评价。有医务人员资质能力申报、考评、复评、考察、再评估的书面记录。 缺一项资料扣2分。 5 4.科室是否有临床诊疗指南，疾病诊疗规范和药物临床应用指南；是否有人员的紧急替代程序、方案及人员的有效联系方式。 缺一项扣2分；无程序、方案、联系方式扣2分，无相关记录扣2分。 5 5.科室运行档案资料按三甲标准要求及时、准确进行规范记录。 督查方法详见运行档案督查表 50 1.2依法执业 1.无非卫生技术人员从事诊疗活动。执业医师无超范围执业 发现一人不符合要求当月质控考评为零。 5 2.医德医风符合《亳州市人民医院关于违反医德医风规定的处罚细则》，无收受红包、无收受回扣。 凡出现此类情况者，实行该项一票否决。 1.3建立健全各项规章制度和岗位职责 1．科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度。 科室规章制度、岗位职责不完善，不得分，核心制度缺失不得分，少一项扣1分，抽查医护人员一人不熟悉扣2分。 5 2.医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执行活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。工作人员是否知晓本岗位职责及本科室相关规章制度。（重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院管理制度及岗位职责》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。） 发现医务人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和操作常规的一项扣5分。制度及职责制定不完善扣5分，抽查医护人员一人不熟悉扣5分。 10 1.4科室人员梯队建设及三基培训 1.科室有专业技术人员梯队建设目标，制度和实施措施。 无科室梯队建设目标、制度和实施措施的每项扣2分。 4 2. 在岗人员参加“三基”培训覆盖率100% 查科室“三基”培训资料，无相关资料不得分，资料不全扣2分。 4 1.5医务人员应知应会内容 1.医务人员是否知晓本科室输液、输血反应或肿瘤化疗药物不良反应等各种应急预案掌握情况。 抽查一人不熟悉不得分。 4 二、科室医疗质量 项目 质控指标 基本要求 分值 扣分原因 得分 2.1病区医疗质量与持续改进（170分） 2.1.1 规范医疗行为 1.普通病人应在48小时内有主治医师评估结果及诊治方案，72小时内应有副主任及以上医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。 未按规定执行一处扣5分。 5 2.危重病人抢救应有主治或以上医师参与，随时记录病人病情变化，及时调整治疗方案。 查病历，发现一份病历无主治及以上医师参与者不得分，未随时对病情变化进行记录的缺一次扣5分。 5 3.在72小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。 发现一例符合讨论却未进行讨论者扣5分。 5 4.根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗效果，确定病人下一步诊疗路径，根据专业特点，尽力达到诊疗流程的标准化。 无诊疗路径不得分，诊疗秩序混乱的不得分。 5 5.每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，在科主任领导下完成实行分级管理，根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案 科室无诊疗小组，无病情评估，无适宜的诊疗方案及检查、治疗计划均不得分。 5 2.1.2 落实核心制度 1.值班、交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录，危重病人床旁交班。 未能落实相应核心制度的，视其情况发现一条未执行该项的扣5分，对核心制 度落实不到位的一处扣3分。 70 2.三级查房制度：入院后应有当班医师及时查房诊治，48小时内应有主治医师查房，72小时内应有副主任及以上职称医师查房住院医师应每日查房二次，主治医师每周至少2-3次，副主任/主任医师或科主任每周至少一次。 3.疑难危重病例讨论制度：患者入院3天未确诊者治疗组讨论；入院一周未确诊者，全科讨论；入院两周未确诊病例组织院内专家或邀请外院专家进行会诊讨论，由副主任及以上医师主持。 4.术前讨论制度：介入手术均应进行术