低心排与正性肌力幻灯片.pptVIP

低心排与血管活性药物 血压：新生儿60~90/20~60 mmHg 婴儿：87~105/53~66 幼儿：95~105/53/66 学龄前：97~112/57~71 青少年：112~128/66/80 心率：新生儿：100~180（80~160） 婴儿：100~160（75~460） 幼儿：80~110（60~90) 学龄前：70~110（60~90) 学龄期：65~110（60~90） 青少年：60~90（50~90） CI=2.5~3.5/min 心肌收缩力下降：缺血再灌注损伤、残余解剖病变、心肌机械损伤 有效循环血量不足。 心律失常。 心室（前后）负荷改变。 治疗策略：优化前后负荷、处理残余病变、预防低氧血症、纠正水电解质失衡、合理应用血管活性药物、提高心肌收缩力、纠正心律失常。 新生儿及小婴儿的心排量与儿童及成人相比，为心率依赖型。 足月新生儿的潮气量在6-8ml／kg之间，为速度依赖型通气。 心－肺在正压通气时的相互作用 右心室 ：前负荷↓→右心室舒张末期容积↓→ 右心房压↓。 后负荷↑→右心室舒张末期压力↑→ 右心室压↑→肺血流量↓→ PR和/或TR↑。 左心室：前负荷↓→左心室舒张末期容积↓→ 左心房压↓。 后负荷↓→左心室舒张末期压↓→左心房压↓→ 肺水肿↓→ 心排量 ↑ 机械通气会导致显著的肺损伤，特别是使用大潮气量时，会导致肺泡壁与毛细血管的断裂，微循环的损伤破坏，增加肺水，最终增加气道阻力并减少肺顺应性。 先心术后导致停机失败的因素 1、残存心脏缺陷：容量和/或压力超负荷心肌 功能不全低心排。 2、限制性肺缺陷 ：肺水肿、胸腔积液、肺膨胀不全、胸壁水肿、膈神经损伤、腹水/肝肿大 3、气道 ：声门下水肿和/或狭窄、分泌物、声带损伤、气管－支气管软化 4、代谢：营养不足、利尿治疗、败血症、应激反应 对于持续左心功能不全的病人，停止正压通气是非常困难的。因为停机过程中自主呼吸增多，平均胸内压不稳会从改变左心后负荷。一旦拔管，大气下胸膜内压即为左室透壁压的增加，这种突然的室壁张力的增加会导致舒张末压力和容积的增加，并导致肺水肿和低心排。 肾上腺素 ：0.03-0.1μg/kg/min，0.2-0.5μg/kg/min，起始剂量0.05μg/kg/min。增加收缩性；低剂量产生β2作用，使血管舒张；心动过速；大剂量产生α作用，使血管收缩 。 异丙肾上腺素 ：0.05-0.5μg/kg/min强力正性肌力正性频率药物，末稍血管收缩，减少前负荷，因心动过速导致氧耗增加。 多巴胺 ：3-5μg/kg/min，5-10μg/kg/min，＞10μg/kg/min 。增加收缩性；心动过速；大剂量产生α作用，导致血管收缩；小剂量肾脏血管舒张 。 如果病人对10-15mcg/kg/min的多巴胺无反应，或存在严重的低血压（较同年龄正常平均动脉压下降超过30%），应考虑使用肾上腺素。肾上腺素应通过中央静脉插管单独给予，可以加入多巴胺，起始剂量为0.05-0.1mcg/kg/min，之后逐步增加输入量以达到目标血压。大剂量（如≥0.5mcg/kg/min）的肾上腺素会造成肾及外周血管收缩、心动过速，并增加心肌氧耗。如果病人心功能不全，需要持续或增大肾上腺素剂量＞0.1mcg/kg/min，最好评估使用机械循环支持的可能性，可用如心室辅助装置（VAD）或体外膜式氧合法（ECMO）的机械循环支持。 小剂量使用肾上腺素（如小于0.1mcg/kg/min）或多巴胺，并与降低后负荷的药物合用，如硝普钠或米力农，对同时有后负荷增加的心功能不全的病人有益。 与肾上腺素同样有效的正性肌力药物是去甲肾上腺素，因为儿科病人对其有良好的耐受性，并不会产生显著的血管收缩。去甲肾上腺素直接作用α受体，主要导致强烈的动脉血管收缩，也有正性肌力作用。剂量在0.01-0.2mcg/kg/min时，对下列病人可考虑使用：严重低血压和低全身血管阻力（SVR）（“暖休克”）、冠脉灌注不充分或体－肺动脉分流所导致肺血流不足的病人。 硝普钠：0.5-5μg/kg/min，环磷鸟苷cGMP，NO供体，直接扩张体循环及肺循环血管，降低后负荷，可引起反射性心动过速。 硝酸甘油：0.5-10μg/kg/min，环磷鸟苷，NO供体，可能扩张肺血管，降低前负荷和后负荷，改变室壁应力，减少心脏做功，很小有心动过速。 米力