杂物电梯施工自检报告副本 .docVIP

杂物电梯 施工自检报告书 使用单位 施工单位 制造单位 设备名称 设备类型 施工类别 （安装、改造、重大维修） 内部编号 告知书编号 工程地点 检验时间 （印制自检单位名称）填写说明 一、填写要求 1、本自检报告适用于杂物电梯安装过程自检，也适用于杂物电梯的改造、重大维修工程的自检。 2、自检单位应对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要（施工队队长、质检人员、施工单位负责人、使用单位负责人）签字的必须由本人签字，不准代签。 3、本自检报告应当由计算机打印（A4纸）输出，或者用钢笔、签字笔填写，确需更正时，应在原错误处划删除线“＝”，并签章、标注更改日期，在上方书写正确内容。 4、报告中不应遗留空白表格，对于要求测试数据的项目，在“自检结果”栏中填写实测或者计算处理后的数据；对于未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“自检结果”栏中填写“符合”；如果经检验不符合要求，填写“不符合”；对于需要说明情况的项目，在“自检结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验报告中另加附页描述，“自检结果”栏中填写“见附页XX”；对于不适用的项目，在“自检结果”栏中填写“无此项”；“自检结论”栏只填写“合格”、“不合格”、“—”（表示无此项）等单项结论。 5、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，只允许使用“合格”、“不合格”、“复检合格”、“复检不合格”四种检验结论。 二、管理要求 1、本报告须由施工单位盖章并由负责人签字确认。 2、本报告须由使用单位盖章并由负责人签字确认。 3、检验机构在施工单位自检合格的基础上实施监督检验。 4、本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。 三、检验现场条件 1、机房或者机器设备间的空气温度保持在5-40℃之间； 2、电源输入电压波动在额定电压值±7%的范围内； 3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； 4、检验现场(主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌。 四、检验依据 1、《杂物电梯监督检验规程》（2003.2.9）、《杂物电梯》 JG135-2000 五、声明 1、本自检报告内容只涉及《杂物电梯监督检验规程》的基本检验内容与要求（2003.2.9），其它情况未考虑； 2、本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。 ? 杂物电梯施工自检报告书 设备名称 规格型号 制造单位 产品编号 制造日期 施工单位 施工单位许可证编号 施工类别 □安装 □改造 □维修 安装地点 使用登记编号 使用单位 使用单位设备编号 维护保养单位 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站数 层 站 控制方式 检验主要仪器设备 □万用表 □钳形电流表 □绝缘电阻测量仪 □转速表 □游标卡尺 □钢直尺 □卷尺 □塞尺 □温湿度计 □测力计 □线坠 □验电器及常用电工工具 □便携式检验灯 □限速器测试设备 检验依据： 《杂物电梯监督检验规程》（2003.2.9） 《杂物电梯》 JG135-2000 检验结论： 安装队队长（签名）： 日期： 施工许可证号： （施工单位自检专用章或公章） 年 月 日 自检人员（签名）： 日期： 施工单位负责人（签名）： 日期： 使用单位意见： 杂物电梯运行正常，申报检验。 使用单位负责人（签名）： 使用单位（公章） 年 月 日 项目 项目 编号 检验内容与要求 检验结果 结论 1. 技 术 资 料 1.1 制造单位应提供下列资料与文件：a.装箱单；b.产品出厂合格证；c.机房、井道布置图；d.使用维护说明书；e.动力电路和安全电路电气原理图及符号说明；f