河南省第二周期医院评审暨综合评价标准.docVIP

河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 1、3 1、医院有贯彻落实《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《医疗废物管理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗技术临床应用管理办法》《突发公共卫生事件应急条例》、等国家有关法律、法规和规章的实施方案和措施 现场考核院领导、医院员工以及医疗技术人员对相关法律法规的掌握情况 2、认真执行卫生部《临床技术操作规范》，临床诊疗护理规范齐全 3、年度内至少举办一次全员性卫生法律、法规、规章等相关内容的知识培训，培训率≥95%。对新颁布政策法规宣传及时，部署到位 抽查相关部门的培训资料和记录 无实施方案、措施扣1分，考核一人不掌握扣0.5分 缺一项规范扣1分 无培训计划、资料、记录欠完整各扣0.3分 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 2、按照规定及时办理医疗机构及特殊专业执业许可注册（准入）和校验。严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，医院及科室命名规范 3 1、抽查《医疗机构执业许可证》、《大型医用设备许可证》、《医用放射诊疗许可证》、医院消毒供应中心验收（或校验）合格文件等 2、按照规定申请医疗机构校验；无超出登记的诊疗科目范围执业 核准科目与实际诊疗科目相符（按规定注册到二级科目，即临床二级学科）；按照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》【卫医政发〔2009〕18号】进行相关特殊医疗技术的准入审批；床位数、法人与《医疗机构执业许可证》登记相符 3、科室名称规范。临床专业科室命名原则上以一级、二级学科命名，诊室命名原则上以专业命名(可使用习惯名称和跨学科科室名称，但须规范、科学)。各类“中心”设置须经省级卫生行政部门批准 查门诊、临床各科室、医技科室命名情况等部门 发现违规情况不得分。《医疗机构执业许可证》无效的单项否决，不能提供消毒供应中心（室）验收合格文件的单项否决 发现任何违规情况不得分；超出登记诊疗科目范围执业的单项否决 命名不规范一处扣0.5分，违规设置中心一处扣1分 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 3、禁止非卫生技术人员从事诊疗活动。各诊疗岗位上均由具备法定资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不得超范围执业 4 1、所有在本机构执业的医师、护士应均已注册，禁止未取得法定资质的人员独立从事诊疗护理工作。无使用非卫生技术人员从事卫生技术工作；无试用期人员独立值班 随机抽查人事部门档案，核准科室人员资质；抽查科室医护人员值班（排班）表，核准执业资质和注册证 2、执业医师、护士无超范围执业现象 重点抽查麻醉科、急诊科、重症医学科、心血管内科、骨科、人流手术室等部门医务人员资质 3、贯彻执行卫生部《关于医技人员出具相关检查诊断报告问题的批复》（卫政法发[2004]163号）、《关于内科执业医师出具心电图诊断报告有关问题的批复》（卫医政函[2008]557号）等。出具影像、病理、超声、心电图等诊断性报告的，必须是经执业注册的执业医师(执业资质为内科并从事心血管疾病诊疗工作的医师可出具心电图诊断报告)，相关专业的医技人员可出具数字、形态描述等客观描述性的检查报告 随机抽取20份病历，查辅助检查科室（医学影像、心电图、B超、病理等）签署报告人员的资质 核准一名未注册的执业医师或护士独立从事诊疗护理工作单项否决，使用非卫生技术人员从事诊疗活动的单项否决。试用期人员独立值班扣1分 发现一起执业医师或护士超范围执业单项否决 发现一例违规扣2分 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 4、严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》 5、禁止租赁承包科室 6、医疗广告发布符合程序和规定，严禁发布虚假医疗广告 2 1 2 按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部令第42号）、《河南省卫生厅关于进一步加强医师外出会诊管理的通知》及《河南省医疗机构医疗护理核心制度》中“会诊制度”的要求： 1、建立健全医师外出会诊管理相关制度和规定，落实医师外出会诊派出（或邀请）审批登记制度，规范填写医师外出会诊文书，加强会诊档案管理 2、建立医师外出会诊信息反馈和备案制度 核查医院邀请外院医师会诊和派出医师会诊登记记录、审批