王拥军--他汀在卒中二级预防中的应用概要.ppt

他汀在卒中二级预防中的应用 ——从循证到实践 稳定斑块 不稳定斑块 他汀类药物预防卒中的机制 既往他汀研究入选患者有脑卒中史者极少 HPS:未显示辛伐他汀40mg预防卒中再发 积极降胆固醇预防卒中再发 SPARCL 针对新的患者群：有卒中/TIA史但无冠心病 SPARCL：研究设计 基线特征 随访期间LDL-C变化 主要终点：致死或非致死卒中 次要终点：卒中或TIA 次要终点：主要冠脉事件 结论 SPARCL这一独特的里程碑研究证实，阿托伐他汀80mg/天，显著降低近期发生过卒中/TIA而无冠心病史患者的再发卒中风险。 阿托伐他汀80mg/天与安慰剂相比，出血性卒中发生率略有升高，但总体是获益的。 ASA 缺血性卒中/TIA二级预防指南（2006） 伴冠心病或有动脉粥样硬化起源证据的缺血性卒中/TIA，胆固醇升高时应该按照ATP III 指南治疗，治疗方式包括生活方式改变、饮食和药物治疗(Class I, Level of Evidence A) 推荐使用他汀类药物 有CHD和症状性动脉粥样硬化病变者，LDL-C 100 mg/dL 有多种危险因素的极高危患者LDL-C70mg/dL 对于可能是动脉粥样硬化起源的缺血性卒中/TIA，预先没有使用他汀的指征（胆固醇正常，不伴冠心病，无动脉粥样硬化证据），也应该使用他汀治疗以减少血管事件的风险 (Class IIa, Level of Evidence B) 对于HDL降低的缺血性卒中/TIA可以考虑使用烟酸或吉非罗齐治疗(Class IIb, Level of Evidence B) 按卒中危险分层，卒中二级预防LDL-C要达到不同目标值 如何理解极高危 I 动脉-动脉栓塞和动脉粥样硬化易损斑块 动脉-动脉栓塞： 事实上来自于动脉粥样硬化易损斑块破裂 微栓塞：TIA 其他栓塞，以及栓子-血栓形成：脑梗死 确定动脉-动脉栓塞的步骤 可能栓塞事件 排除心源性栓塞,以及排除其他原因引起的脑梗死／TIA＊ 从临床、脑结构影像学寻找动脉-动脉栓塞证据 直接确定导致栓子来源的 易损斑块 的存在，包括寻找全身动脉粥样硬化的证据 ＊有时，同一个体可合并存在多个发病机制。应综合分析 缺血性脑血管病的发病机制 不同机制TIA的鉴别 动脉-动脉栓塞性脑梗死的诊断 动脉-动脉栓塞性脑梗死的诊断 影像学检查：病灶位置要符合血管分布 梗死形态 栓塞性急性期脑梗死 MCA易损斑块（狭窄）致脑梗死 动脉-动脉栓塞性脑梗死的诊断 动脉-动脉栓塞性脑梗死的诊断 斑块的形态学与稳定性评估不可或缺 易损斑块的直接影像学诊断 易损斑块的直接影像学诊断 MR诊断易损斑块 颈动脉斑块的MRI成像 MRI扫描不伴有狭窄的离心形斑块 (A)Maximum intensity projection (MIP) of a CEMRA shows no narrowing despite eccentric plaque formation along the posterolateral wall of the internal carotid artery (A, thick arrow) with a thin inner lipid core (thin arrow) seen on the high-resolution contrastenhanced BBMR) image (B) oriented through the bifurcation as shown in A (thin line). 高分辨率MRI显示斑块性质 颈动脉斑块组分分析的自动分类MRI 脑动脉粥样硬化 颈动脉粥样硬化的分期组织学和MRI对照 易损斑块的直接影像学诊断 动脉-动脉栓塞性脑梗死的诊断 hs-CRP的范围 动脉-动脉栓塞性脑梗死的诊断 微栓子监测 微栓子监测 大脑中动脉本身微栓子的TCD特点 时间延迟有时不明显 常有大量微栓子脱落，甚至形成微栓子雨 MR系列 + 微栓子(MES) = 低灌注 + A-A栓塞 按卒中危险分层，卒中二级预防LDL-C要达到不同目标值 既往的一系列研究发现，有缺血性事件史的患者，事件再发风险更高。 在一项对动脉粥样硬化性疾病危险因素的研究中，与普通人群相比，已有动脉粥样硬化性疾病的患者，发生心梗的风险（包括心绞痛和猝死）升高2-3倍，发生卒中的风险（包括TIA）升高3-4倍。 在一项对动脉粥样硬化性脑血管病患者血管事件发生率的研究中，已有动脉粥样硬化性脑血管病的患者，与普通人群相比卒中再发风险升高9倍，如果加上TIA，再发事件风险也升高2-3倍。 在一项对外周动脉疾病患者10年死亡率的研究中，对于有外周动脉疾病的