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常规人工通气与通气模式 通气模式的选择 The jungle of today 通气模式---机械呼吸输送的各种方式选择 比较各种不同的通气模式: Assist/control (A/C): 辅助/控制 Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV): 同步间歇指令性通气 Pressure Control Ventilation (PCV): 压力控制 Pressure Support Ventilation (PSV): 压力支持 Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) /Positive End Expiratory Pressure (PEEP): 持续气道内正压/ 呼气终末正压 通气模式分类——按辅助程度 控制通气：如容量控制 辅助通气：SIMV，PSV 自主呼吸：CPAP 通气模式的合理选用 了解参数特点： 触发，转换，容量，流量，时间，压力 （呼吸机之间的不同） 了解病人的病理生理特点 密切观察 深入的临床研究 Assist / Control 辅助/控制通气(以容量控制为例) 我们需要调节: Tidal volume: 潮气量 Flow rate and waveform: 流速及波形 Back-up respiratory rate: 备用频率 机器设定和/或患者触发呼吸 全部根据预设的参数提供: Assist / Control 辅助/控制通气 优点: 可提供完全的通气支持 由患者控制呼吸频率 缺点: 预设的参数可能与患者的需要不协调 随着自主呼吸的加快, 分钟通气量 成比例增加 易导致过度通气 (定容)控制通气 CMV (定容)辅助/控制通气 A/C 压力控制通气 定义: 由医护人员决定(预设)吸气压力与吸气时间. 送气流速根据患者的需要改变. 我们预设: 吸气压力、吸气时间、I/E比及呼吸频率 潮气量依据患者的胸肺顺应性与阻力变化 送气流速波形:方波 减速波 压力控制通气 可用于 A/C 和 SIMV 模式 在A/C - 所有呼吸 (不论机器送气或患者触发) 全部为时间切换, 压力限制 在 SIMV - 只有机器送气为时间切换, 压力限制 自主呼吸时可为压力支持 压力控制通气 压力控制通气 优点 降低气压伤的危险 可使萎陷或充水的肺泡复张 改善气体在肺内的分布 压力控制通气 缺点 患者肺顺应性变化时潮气量不稳定 (如: ARDS, 肺水肿) 吸气时间?ü 患者可能需要接受镇静 甚至肌松剂 容量控制与压力控制的比较 容量调节通气 容量恒定 吸气压力可变/可调 吸气流速恒定 吸气时间由预设的流速和潮气量决定 压力调节通气 容量可变/可调 吸气压力恒定 吸气流速可调/可变 吸气时间由临床医师决定 (S)IMV: (同步)间歇指令性通气 机器控制呼吸与自主呼吸的结合 常由患者触发指令性通气(同步) 由患者自行决定自主呼吸的潮气量与频率 同步间歇强制通气 SIMV SIMV 优点 同步呼吸可改善患者的舒适程度 减少患者与呼吸机的不协调 与A/C模式相比, 过度通气发 生降低 SIMV 缺点 如果设定的频率或潮气量过低, 可能导致通气支持不足 可能增加呼吸作功 患者的触发与呼吸机送气出现时间延迟 气管插管与呼吸机管道使阻力增加 压力支持通气 定义 由自主呼吸触发的正压通气，流速方式为减速波，支持压力预设，当送气流速降低到预定值转换为呼气 具有正常(良好)的中枢驱动功能 辅助自主呼吸达到预设压力水平 由患者决定呼吸频率、吸气时间、峰值流速和潮气量 压力支持通气 目标 克服吸气气流进入人工气道及呼吸机管道所需的阻力作功 改善患者与呼吸机的同步性 增加自主呼吸的潮气量 压力支持通气 低水平 PSV (5 to 10 cm H2O) 在其他的通气模式中联用，为自主呼吸提供支持 (SIMV, PCV) 降低气流通过气管插管及呼吸管道的作功 撤机前的压力支持水平 压力支持通气 较高水平的 PSV PS 增高使自主呼吸的潮气量达到 ~ 10 ml/kg 可提供患者接近满足全部的通气支持 压力支持通气（PSV） 吸气辅助性 压力限制性 流量可变性 PSV的特点 病者触发，辅助每一呼吸 呼吸肌肉在低负荷下规律运动 病人与呼吸机共同决定：Vt，Flow，Ti 应用调节方便 通气量没有保证 PSV应用指征 （前题：有自主呼吸） 人工气道过细 呼吸肌肉无力（如COPD） 自主呼吸时有明显心肺窘迫 HR，BP，RR，辅助呼吸肌肉，反常呼吸 人机对抗（顶流） PEEP 定义 在呼气终末时与气道施以一恒定的正压使之不能回复到大气压的水平 Positive end expirat