陈仁旭专题讲座4.pptVIP

* * 表12-30 灵活应用经方剂量 从上述文献和文物可知，汉时的度量衡制是很清楚的，故《伤寒论》和《金匮》中的药物剂量应当按1斤为250克，1升为200毫升为准。张家礼、陈仁旭主编的《金匮图解释要》一书中的方剂已按此剂量标准折合为克公制，可资参考。但是在临床应用时，应当严格按照仲景原书的方剂配伍及其配伍比例，以及原书对方药的煎煮和服用方法，并且灵活应用某些大剂量和方剂，特别应当注意方证是否相符合，真正做到辨证论治，辨证施药处方，大小剂型恰当，既不可不遵循常量治常病，也不可忽略大疾大剂，专方治专病的特点，故专方治专病，原方用量比较大时，为慎重安全起见，一般可以从中小量开始，逐渐加至原方用量，中病即止，既安全可靠，又不妨碍专方治疗特殊病证的特点。这样方能掌握好仲景书中的方药剂量，使之更好地用于教学科研和临床。 张仲景方药剂量的讨论 以煎服麻黄汤为例；麻黄三两，桂枝二两，甘草一两，共六两合为93.75g，按考证每10个杏仁重4g计，70个杏仁合28g，麻黄汤总重量共为121.75g，用水9升，先煮麻黄，减2升，去上沫，后加入诸药，煮取2升半，去渣，温服8合。即用水1800毫升，煮麻黄，使水减至1400毫升，加入其余药味，再煮至500毫升，去渣，每次服160毫升。再如小青龙汤，方中麻黄三两，芍药三两，五味子半升，干姜三两，炙甘草三两，细辛三两，桂枝三两，半夏半升，上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去渣，温服一升。方中五味子半升为45g，半夏半升为60g，其余药共十八两，合为281.25g，总计本方重量为386.25g，用水2000毫升，煎减成1800毫升，去上沫，加入诸药，煮取600毫升，去渣，每次温服200毫升。这样看来，煎药用的水与方药的比例是适宜的。逐渐加至原方用量，中病即止，既安全可靠，又不妨碍专方治疗特殊病证的特点。这样方能掌握好仲景书中的方药剂量，使之更好地用于教学科研和临床。 表12-31 从方药的煎服看容量是合适的 表12-32 从方剂的总重量看剂量是合适的 目前临床上常用处方多数在12-15味药左右，每味药一般用量是10至20g，故每剂药的总重量在120至240g之间，至于某些医生的大处方和特殊病证的处方就更大了。曾统计了四川中医，1986年合订本中治疗内科病证处方，随机取样63张，其中每剂药的最小用量是90g，最大的490g，平均为210g。而《伤寒》和《金匮》中的方剂药味较少，多数在6至8味，平均用量每味重量在30至45g，每剂总量平均在180至360g，多数方剂在250g左右，如甘姜苓术汤全方折合为 180g，射干麻黄汤全方折合为330g，大黄牡丹皮汤全方折合为193g，仅略高于目前用量，但差别不大，故从方剂的总剂量看汉代的药物剂量用于临床是合适的。 表12-33 从方剂中某些单味药重用看剂量是合适的 从方剂中看某些单味药用重剂量来看，用重剂量的方剂是少数，而用小剂量和中剂量的是多数。经统计《伤寒》和《金匮》中使用次数最多的是甘草，共有153方处，其中1两以下18方，2两以下89方，3两以下23方，4两以下9方，5两以下1方，其它13方。桂枝在两书中用了69方处，其中1两以下40方， 4两以下10方，5两以下1方，6两以下3方，其它11方。麻黄在两书中共用 36方处，其中1两以下4方，2两以下5方，3两以下14方，4两以下5方，6两5方，其它3方。说明方剂的药味用量是中量和小量为主，而重用某些药物是针对某些特殊病证，如《金匮要略，治疗黄疽病阳黄三方中的大黄，虽然均为实热证，但因病情不同而差别较大，栀子大黄汤证为热多湿少，热势不盛，方中大黄用一两；茵陈蒿汤证为湿热两盛，方中大黄用二两；大黄硝石汤证为热盛里实，瘀热内结，二便秘结，腑气不通，病情危重，急当泄热通腑，利疸退黄，故方中大黄重用为四两，有是病则用是药，方才不会怠误治病良机，这是符合临床实际情况的。 表12-34 从煎服法看剂量是合适的 同样剂量的药物用不同的方法煎煮，用不同的服法，可以便药物的质和量有所不同。在《伤寒论》中提出先煎或者后下，或浓缩后再煎煮的方剂达34首之多。如麻黄汤是以水1800毫升，先煮麻黄，减至1600毫升，去上沫，加入余药，再煎煮取500毫升，去药渣，.每次温服160毫升。方中量大辛温的麻黄为3两，桂枝2两，共折合为78g余，似乎认为量大不敢轻用。但如若按照仲景的煎服法，再加上本有27g杏仁，16g甘草相伍同煎，反复煎煮数次，这时麻黄的辛温发汗力已大为降低，而平喘力得到加强，且能取微汗，并且是分三次服用，实际上每次用的麻黄原药为16g，又经过特殊配伍和特殊煎煮，这样用起来就比较合理了。临床上用麻黄汤原方用量用于解表散寒、止咳平喘、发散水